胆石病问答之胆石病手术治疗（上）

文/王维东 叶芮琪 胡海 编辑/青鸟

胡海

医学博士，主任医师，教授，博士生导师，同济大学附属东方医院胆石病专科主任。毕业于上海第二医科大学（现上海交通大学），师从著名胆道外科专家张圣道教授，国内首批微创外科专家之一。

擅长腹腔镜保胆取石（息肉）术，腹腔镜胆囊切除，在国际上率先提出“隐瘢痕腹腔镜胆囊手术”。申请多项国家发明、新型实用专利。在保胆治疗和隐瘢痕手术研究上有独到的见解和卓越的贡献。

王维东

同济大学附属东方医院胆石病专科副主任医师。擅长治疗胆囊、乳腺、甲状腺疾病以及腹腔疑难症的诊断及治疗和围手术期的处理。40年的外科经验，擅长乳腺、甲状腺、胃肠疾病的诊治，尤其对胆囊炎、胆结石、胆囊息肉有独特的见解。

叶芮琪

女，同济大学附属东方医院胆石病专科医疗干事、主任助理，从事多年科室运营及品牌建设工作。曾任职于上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心。

1.天气会影响腹腔镜胆囊手术的效果吗？

答：不影响。过去传统手术总会避开大热天，因为天热出汗多，容易发生切口感染，很多医院甚至在夏天停止一切手术。现在有良好的无菌手术室，病房安装空调，加之21世纪微创腹腔镜手术的发展，使得手术变得创伤很小、恢复很快、几乎没有痛苦、极少感染，因而一年四季都不影响手术，夏天停止手术已经变成历史了。

2.腹腔镜胆囊切除这种方法安全吗？

答：一项医疗技术是否安全是由多方面因素决定的，如患者的年龄和重要器官的功能状态、胆囊的病理变化、医生的经验和技术水平以及医院的管理和装备等。100多年的胆囊切除术的历史已经完全证明这是治疗胆囊结石最有效的方法，高度的安全性已经成为治疗胆囊结石的金标准。腹腔镜胆囊切除术的出现，无疑在发展趋势上进一步提高了胆囊手术的安全性。但是任何一项新技术的应用，都有一个学习和成熟的过程。在开展此项技术的早期阶段，术中术后出血、胆道损伤及周围脏器损伤等时有发生。但随着腹腔镜技术的普及、腹腔镜设备的不断更新，目前，微创腹腔镜胆囊手术已经变得越来越安全，并发症越来越少，已经完全替代了传统的胆囊手术，成为治疗胆囊疾病的首选手术方法。

因此，对胆囊结石的患者，关键是需要了解和寻找自己充分信任的医院和医生，并听从医生的建议，在合适的时机、选择合适的医生，进行合适的手术。

3.我患有胆囊结石两年了，结石1枚，直径大约1cm，平时也无任何感觉，请问这种情况可以保胆吗？

答：选择保胆取石还是胆囊切除，是每一个胆囊结石患者都会考虑的问题。通常以下情况可以考虑保胆取石。

（1）胆囊条件。①胆囊有保留价值：即胆囊形态、功能正常，B超检查提示胆囊轮廓清晰，位置、大小正常，胆囊壁厚<3mm，胆囊收缩功能良好。②结石不易复发：一般单发或多枚大小相近的结石手术后较易预防。

（2）患者条件。①无严重心血管并发症。②心理健康，对保胆的后果有充分的认识。最要紧的是，患者要明白目前还不能保证取石手术后结石不复发，但术后可以通过饮食、药物、生活习惯等方面的预防，减少、推迟甚至不再发生胆囊结石。最起码能够让胆囊在人体内为正常的生理活动再多贡献一段时间，亦或可以为以后有效地预防结石复发的新方法争取到有利的时间，相信肯定是有非常深远的意义。即便今后复发，我们还可以再次用腹腔镜技术来处理胆囊。所以，对那些胆囊有保留价值、患者又有保胆愿望的患者，对胆囊实行“晚期执行”想必是人性化的首选方案，会越来越被大众所接受。

4.我右上腹绞痛8小时。B超：胆内壁欠光滑，内见多枚强回声伴声影，最大的直径约15mm。请问一下，我这种症状需要住院开刀吗？

答：胆囊结石的发生率，女性高于男性，约为2 ∶1。临床有无症状的分别为60%和40%左右，合并有胆绞痛、胆管结石、胰腺炎或胆囊恶变等各种并发症的约占有症状者的10%。胆囊结石应否手术、手术时机、手术方式等问题，很多人非常迷茫。在微创外科时代的今天，我们的观点是，胆囊结石不仅需要治疗，而且要早期治疗以防止发展到症状期或并发症期。对于结石患者胆囊依然有功能的，结石单发或结石复发的可能性较小，可选择保胆取石手术。如果胆囊功能不好，炎症比较重，估计消除结石后临床症状改善不确切或结石多发、术后结石复发可能性较大者，则建议行腹腔镜胆囊切除手术。一旦进入并发症期，如急性胆囊炎（包括胆囊坏死、穿孔），较小的胆囊结石通过胆囊管进入胆总管中引发继发性的胆总管结石症，且合并有胰腺炎者，腹腔镜胆囊切除更应当早期进行。

5.我患胆结石多年，经常在下半夜痛，而且会持续痛4小时左右，目前已有两次这种状况了。超声提示：胆囊炎，胆囊多发性结石。目前还未作任何治疗。请问该如何治疗？是否能保胆取石？

答：胆囊结石的治疗，重点是防止并发症。我们的临床经验已经证实，胆囊结石除可以发生本身的绞痛发作、结石嵌顿以外，还可以引起胆总管结石和急性胰腺炎等并发症，个别的还可以由于慢性炎症或结石的长期刺激导致胆囊癌变，其危害远远比胆囊结石本身严重得多。所以有条件的话，应当尽早处理，腹腔镜手术治疗应视为上策。对于单枚结石，胆囊功能好的患者首选微创腹腔镜保胆取石术。对于多发结石或胆囊功能已经丧失的，应该毫不犹豫地选择腹腔镜胆囊切除术。

6.我是胆囊内泥沙样结石，听说手术不容易彻底摘除，容易复发，是这样吗？

答：由于泥沙样胆囊结石的特征是容易引起继发性胆总管结石或急性胰腺炎的发生，保胆取石后又很容易引起结石的复发，因此，一旦诊断明确，建议尽早手术治疗，首选微创腹腔镜胆囊切除术。手术非常彻底，通常术前没有并发症，术后就很少有后遗症。对这类患者，通常不适合做保胆取石术。

7.有心脏病可以做腹腔镜胆囊手术吗？

答：随着麻醉机的更新换代、麻醉技术水平的不断提高，以及微创概念的普及，特别是腹腔镜临床的普遍应用，使得心脏病患者的胆囊切除更加安全。通常情况下，即便有心脏问题，仍可选择胆囊手术。但患者如果有明显的心功能衰竭或有影响血液动力学的心功能紊乱，则应在这些症状改善后进行。

8.糖尿病患者做腹腔镜胆囊手术安全吗？

答：只要糖尿病所引起的并发症得到适当控制，几乎所有糖尿病患者都可以安全地进行腹腔镜胆囊手术。过去最担心的是切口感染，由于腹腔镜胆囊手术只用1～3个操作小孔，所以只要术前空腹血糖控制在9mmo1/L以内， 这一问题就完全不必担心。

9.如果同时存在胆囊和胆管结石怎么办？

答：由于胆管结石的危害明显大于胆囊结石，它可以引起胰腺炎、肝功能损害、胆管下端狭窄等严重并发症，甚至影响患者的下半生，应该尽早解决。传统的手术方法是开腹做胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术，术后T管引流并夹管1～2个月后拔管。

随着微创技术的不断发展，传统的开腹手术已经被腹腔镜手术所取代。近年来，ERCP设备和技术的发展，为胆总管结石患者的治疗提供了一个越来越微创的途径，创伤小了，痛苦少了，术后恢复时间明显缩短了。对此类患者，上海市东方医院目前首选的为“ERCP取石+腹腔镜胆囊切除术”，成功率非常高。对个别ERCP取石失败的患者，微创腹腔镜胆囊切除加胆总管切开取石T管引流或胆总管切开取石一期缝合，同样解决问题。

10.腹腔镜胆囊切除术是怎么一回事？

答：传统的剖腹胆囊切除术是将腹壁切开后，直接在肉眼观察下进行手术，切口一般在15～20cm，医生手持器械进入腹腔进行各种操作。但腹腔镜胆囊切除，顾名思义，医生不是用肉眼直接观察腹腔，而是看着由1cm粗的腹腔镜传送到电视屏幕上的图像进行手术，这样，医生只要在腹壁上打1～3个小孔（一般在0.3～1cm），插入特制的微创器械将胆囊切下，然后从腹壁小孔将切除的胆囊和结石一并取出。所以这个手术又叫电视腹腔镜手术，俗称“小孔胆囊切除术”。

11.没有症状的胆结石是否必须治疗？

答：胆囊结石临床有无症状的分别为60%和40%左右，合并有胆绞痛、胆管结石、胰腺炎或胆囊恶变等各种并发症的约占有症状者的10%。我们的观点是，胆囊结石不仅需要治疗，而且要早期治疗和早期医学干预，不能消极等待，防止发展到症状期或并发症期。对于胆囊结石患者，如果胆囊有功能，结石单发或结石复发的可能性较小，可选择保胆取石手术。如果胆囊功能不好、炎症比较重，估计消除结石后临床症状改善不确切或结石多发，术后结石复发可能性较大者，则建议行腹腔镜胆囊切除手术。大量的医学实践已经证实：“早发现、早诊断、早治疗”的原则同样适合胆囊结石。随着微创技术的成熟和公认的优势：创伤小、恢复快、痛苦少、性价比高，微创胆囊手术已经成为治疗胆囊结石的金标准。在确认仍有功能的胆囊，我们尽力采取保胆取石手术，而对于有症状特别是有并发症的胆囊结石患者，我们主张尽早手术切除胆囊。

12.胆囊53×21mm，壁欠光滑，胆囊附壁上可见一强回声光团，大小约8×7mm，后不伴声影，不随体位移动，请问如何治疗？

答：这种的情况属于胆囊息肉样病变，目前由于胆囊息肉患者的日益增多，且某些息肉有恶变的可能，使得患者对于治疗方案忧心忡忡。临床上对于息肉的分类是：非肿瘤性息肉（如胆固醇息肉、炎性息肉和胆囊腺肌症等）以及肿瘤性息肉，一旦息肉恶变就需按胆囊癌手术方式进行处理。目前来说，需要采取手术治疗的主要有以下几种。

（1）直径接近或大于1cm的息肉：由于息肉越大，恶变概率越高，建议尽早手术。

（2）增大较快的息肉：由于肿瘤性的息肉往往增长较快，因此对胆囊息肉患者，每半年一次的B超复查非常重要，发现息肉有明显增大趋向的，应该尽早手术。

（3）合并胆囊炎且胆囊功能丧失的胆囊息肉：一些胆囊息肉患者在临床上有明显的胆囊炎或消化不良症状（如上腹不适、隐痛、背痛、恶心呕吐等），应尽早采取手术。此外，在餐前餐后的B超检查或同位素胆囊功能测定提示胆囊的聚胆、排胆功能已经丧失者，也应尽早手术切除病变的胆囊。

近年来，保胆取息肉的理念被越来越多的医生和患者所接受，随着生活水平的提高，患者对切除病灶保存脏器的愿望愈发强烈。我们做了大量的基础研究和临床观察发现，绝大多数的胆囊息肉呈现良性的发展过程、预后很好。为此，对呈现良性发展过程、胆囊功能好，特别是息肉单发者，我们可以在手术中做息肉的快速冰冻病理检查，良性者还是主张做保胆取息肉手术，术后定期B超随访。

13.听说腹腔镜胆囊切除术后腹部会留有三个洞，请问有无更好的、更隐蔽的办法使腹部的刀疤看上去不明显？

答：为了满足一部分年轻女性的美体需要，我们在原来迷你无异物腹腔镜胆囊切除和经脐入路胆囊切除手术的基础上，首创了一种非常实用、简单易行的、不在上腹部留下手术痕迹的胆囊切除方法。此法不同于常规的地方在于：除了保留肚脐10mm戳孔用于腹腔镜进出外，将原来位于上腹部的两个5mm戳孔设计在了肚脐的下方，位于左右下腹部；或者在脐部放置2个5mm的戳孔，将另一个戳孔放在下腹部。

这个手术的技术关键有二：一是巧妙利用超声刀，先行处理胆囊管和胆囊血管，然后处理胆囊床；二是利用可吸收的圈套器套扎胆囊管。这样做的目的是克服这种戳孔布局造成的空间限制和由此产生的胆囊三角分离困难。这是真正的隐形手术，既可达到不在上腹部留下手术瘢痕的目的，又可以避免日后在人体内留下金属异物影响影像学检查。

虽然这种手术不如经胃或经阴道等自然腔道内镜胆囊切除那样“完美”，但是相比之下，这种手术在可以达到等效的外观结果的前提下，具有更加实用、更加安全和更易于为国人接受等优点。

同济大学附属东方医院胆石科近年来还开创了经脐入路、经腹部切口瘢痕入路、微型穿刺器械等方法，既贯彻了微创的原则，又显示了隐瘢痕的效果，真正体现了个性化和艺术化。

14.腹腔镜胆囊切除有禁忌证吗？

答：（1）绝对禁忌证。

①伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。

②伴凝血功能障碍者。

③出现严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊坏疽、穿孔，并有腹腔严重感染、腹膜炎者。

④伴急性重症胆管炎或急性胆源性胰腺炎者。

⑤胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。

⑥合并高危内科疾病或严重肝硬化、肝功能损害严重、伴门静脉高压者。

⑦中、后期妊娠者。

⑧伴膈疝者。

（2）相对禁忌证。

①结石性胆囊炎急性发作期。

②慢性萎缩性结石性胆囊炎。

③胆总管结石并梗阻性黄疸。

④Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。

⑤既往有上腹部手术史。

⑥腹外疝。

随着微创器械的改进及操作技术水平的提高，许多禁忌已被突破，如萎缩性胆囊炎、以往有腹部手术史的腹腔内粘连，甚至胆囊与结肠形成的内瘘，都有可能用腹腔镜来完成。（未完待续）