骨折后的康复治疗——如何应对关节的粘连、僵硬

文/蔡斌（上海第九人民医院康复科） 编辑/小丁

1.骨折后为何需要康复治疗

骨折的治愈标准不仅仅是骨折断端的愈合，还包括骨折处邻近关节、肌肉的功能恢复。很多骨折尤其是关节周围的骨折，由于术后得不到及时和正确的康复指导和治疗，往往遗留骨折部位邻近关节的功能障碍，导致关节粘连或僵硬，带来终身的不便和痛苦。

2.骨折后为何会产生关节粘连、僵硬？

骨折以肘关节和膝关节周围骨折最常见。这里以膝关节为例，膝关节周围的创伤是最容易导致膝关节僵硬的。引起膝关节僵硬的原因大部分是由于软组织的因素造成的，分为关节内的原因和关节外的原因，而关节外的原因又包括肌肉与骨骼的粘连和肌肉的挛缩。关节内的粘连就好像是一个轴承的内部长锈了，进而使其活动部分锈在了一起，影响了轴承的活动；肌肉的挛缩好比我们穿了一条很瘦的裤子，在我们弯腿的时候，紧巴巴的裤子限制了我们的活动。另外，我们膝关节的活动其中一项就是髌骨（就是膝盖骨）在大腿下端膨起的股骨髁上滑动，而这种滑动是通过股四头肌腱的牵拉引起的，如果股四头肌腱与大腿骨粘在了一起，那么就失去了牵引髌骨引起滑动的作用，也就限制了膝关节的活动，这就是膝关节周围肌肉粘连的因素。

▲右方的膝关节挛缩肿大，髌腱短缩造成髌股下移。关节活动严重受限。

3.如何预防关节粘连？

关节僵硬的防治，防比治更重要！重点是在不影响骨折愈合的情况下，早期在专业人士的指导下进行关节屈伸活动练习。

▲患者膝关节术后第一天在物理治疗师的指导下完成关节屈伸活动练习。

九院骨科作为上海市关节外科临床医学中心，国家级重点学科，下设康复组，康复工作由康复医学科介入完成。无论是创伤病区的骨折患者还是关节病区的关节置换、关节镜手术患者，他们在术后早期便接受了安全、规范、科学、有效地康复治疗，病床边的功能锻炼最大程度地促进了关节和肢体功能的恢复，同时最大限度地规避了关节僵硬的发生。遗憾的是骨科病区的围手术期康复这样的模式在国内还没有普及。手术很漂亮，功能很糟糕的现象很普遍。

4.对已经形成的关节粘连、僵硬如何治疗？

早期的患者可以至康复门诊接受保守的康复治疗。九院康复医学科已经摸索出一套行之有效的康复治疗方案，包括软组织松动术、关节松动术、支具牵伸等手段。作为以骨科康复为特色的部门，多年的实践让医生在处理关节僵直方面积累了丰富的经验。对于关节僵直，简单粗暴地压、掰是不可取的，因为这样的方法不仅不能解决全部的问题还会带来新的损伤和并发症，如异位骨化，甚至造成骨折这样严重的后果，造成关节功能雪上加霜。所以建议患者还是要去康复医学科接受更为专业的康复治疗，尤其是关节松动术治疗。当然现在的康复医学科都以神经康复（中风偏瘫）为主，所以患者还是要选择以骨科康复为特色的专科康复。

对于晚期的患者，康复医生或直接进行康复治疗，或根据病情将患者直接转介骨科做微创松解手术，术后及时跟进康复治疗（很多患者经过这样的系统治疗，往往获得意想不到的效果），或经过一段时间康复治疗后根据疗效反应来决定是否手术。

▲康复技术线路图

九院骨科与康复科在关节僵直方面的防治方面，强强联手，为骨伤患者带来了福音。围手术期康复对关节僵直的预防起到了至关重要的作用，大大降低了骨关节疾病的致残率。关节僵直的保守康复治疗和微创松解术后结合康复治疗更为那些已经造成功能障碍的患者带来了希望。

5.骨折后康复的最佳时期是什么时候？

由于很多医院的体制问题，骨科术后的患者在住院期间通常接受不到早期的康复治疗，出院时也得不到详尽的康复指导。患者通常在术后4～6周回骨科门诊复诊。为什么要4～6周，是因为经过这么长的时间，骨折部位基本都有一个初步的愈合。这个阶段恰恰是骨折康复的“蜜月期”，之所以称之为蜜月期，因为这个阶段患者应该密切配合康复治疗，也就是跟康复度蜜月。很遗憾，这个最佳时间患者基本在家度过了。由于缺乏专业的指导，患者又不是专业人士，加之受到“伤筋动骨一百天”的影响，因此多数患者采取静养、基本不动的做法——“保守起见，让骨头长长牢吧。”

这样经过4～6周，当复诊的时候肢体关节会出现不同程度的活动度丢失、关节粘连。而此时大多数医院的骨科医生都会让患者自行回家多活动、多练习，至于详尽的和专业的康复指导则无从谈及。这是因为骨科医生擅长的是手术而不是康复。患者这次复诊完会被要求1～2个月后再来骨科复诊。

通常术后6周至3个月是骨折术后康复的“黄金期”，一方面骨折有了初步的愈合，另一方面此时的康复疗效很显著。再次令人遗憾的是，大多数患者因为得不到骨科医生的推荐，自己又缺乏这方面的常识，依然得不到康复科的专业治疗。不可否认还是有一定数量的患者经过自身的锻炼可以基本恢复关节和肢体的功能，但同样不可回避的事实，我们在门诊看到不少因为关节周围或者关节内骨折、复杂骨折的患者由于错过了康复的黄金期，最终留下了不可逆的后遗症。

术后3个月到术后半年，我们称之为骨折康复的“晚期”，晚期不代表无计可施，此期康复治疗依然有效，只是疗效大打折扣，要花费更多的时间和精力去跟关节粘连、僵硬作斗争，治疗的手段也要比之前的“蜜月期”“黄金期”复杂很多，需要依靠更多的专业人士的手法治疗、关节松动术、支具的牵伸等方法来做最后的努力。经过3个月密集高强度的康复治疗，还是有机会最大可能地挽救已经丧失的关节功能。事实上能在术后3月及时来康复科接受专业治疗的患者已经算幸运的了。

等到术后半年，患者才来寻求康复治疗的话，通常我们会建议患者直接去骨科接受微创或开放式的松解手术，术后再接受康复治疗。因为此时的关节挛缩已经定型，保守治疗几乎收效甚微，再去花费更多的时间和精力不值得，还是直接进行手术松解来的直接有效，当然术后更需要及时跟上康复，否则可能出现术后功能比术前功能还差的悲剧。

骨折术后何时来康复科就诊？一般建议术后2～4周常规来康复科就诊。一旦出现功能受限，应及时来康复科接受专业的康复治疗。最好不要错过了术后3个月的“黄金期”，至少在术后5个月前去专业从事骨科康复的康复科进行治疗。

6.关节粘连无痛康复可能吗？

在我的门诊常常看到这样的情况：很多膝关节和肘关节粘连、僵硬的患者，之前接受了引起患者剧痛的手法治疗，他们几乎天天以泪洗面，还不得不天天坚持，但治疗效果往往不令人满意。有些医生常常告诉患者，不痛是不会好的，不痛怎么会把粘连拉开呢。于是这些患者天天忍受着治疗带来的疼痛。

那么，痛就一定会好吗？我常常跟患者说这样的道理，就如同驼背，使用两个门板就能压平了？试想如果一个不能屈曲的肘关节或者膝关节，通过简单粗暴的硬掰就能恢复的话，这样的体力活，大可不必到医院康复科接受专业人士的治疗，找几个身强力壮的大汉在家硬掰即可。

关节粘连、僵硬用医学专业术语来说是关节挛缩，关节挛缩的成因很复杂，有关节内和关节外成因，不同原因、不同阶段的关节挛缩的治疗策略和治疗技术会有所不同。这些需要医生通过细致检查和专业分析来确定。关节挛缩的治疗技术包括软组织松解术、关节松动术、关节牵引、持续进展性牵伸等。和很多非专业人士表述的恰恰相反，关节挛缩的这些治疗技术都不会引起患者明显的疼痛。不仅不痛，而且粘连的关节经过一次治疗后总能获得明显的活动度的增加，做到了“no pain, more gain!”

▲无痛康复核心技术

无痛康复治疗正是九院康复科这些年来在全国宣传和推广的关节挛缩“人性化”康复治疗理念。九院康复科率先从美国南加州大学引进先进的Ka1tenborn关节松动技术，并总结出一套关节挛缩的康复治疗策略和相关技术。每年多次在全国性和地方性的学术会议、继续教育培训班上演讲“关节挛缩康复治疗的理论与实践——no pain, more gain!”，每年有来自全国各地的进修医生慕名来九院学习这种无痛理念和关节松动技术。自2009年3月至2014年8月共培训进修人员56人，覆盖19个地区共47家医院，使得这种无痛康复治疗的理念和技术造福全国各地的关节挛缩患者。