热敏灸治疗原发性痛经临床疗效的Meta分析

★ 王堃 周美启 吴生兵

(1.安徽中医药大学研究生院 合肥 230038；2.针灸基础与技术安徽省重点实验室 合肥 230038；3.新安医学教育部重点实验室 合肥 230038；4.安徽中医药大学科技处 合肥 230038)

原发性痛经(primary dysmenorrhea，PD)常见于无盆腔器质性病变的年轻女性，临床常表现为经期小腹疼痛、坠胀，严重者伴有恶心呕吐、手足厥冷，昏厥等症状[1]。目前，西医主要以避孕药和非甾体抗炎药治疗为主，且疗效不佳[2]。热敏灸，是将点燃的艾材作用于热敏态穴位，激发透扩传等热敏灸感和经气传导，既继承传统，又具有创新性[3-4]。近年来，在治疗原发性痛经方面扮演着重要角色。不仅明显缓解疼痛，还一定程度上减轻腰部酸痛、恶心呕吐等不适。

目前，国内使用热敏灸治疗PD的文献不少，但其是否真正改善了治疗效果尚不能最终定论。为进一步评价其客观疗效，本文运用系统评价的方法，对热敏灸治疗原发性痛经结果进行Meta分析，以期为临床应用提供参考依据。

1 资料

1.1 纳入标准与排除标准 纳入标准：①研究类型：国内外公开发表的RCT文献，不论单盲、双盲。②研究对象：有明确诊断标准的PD患者，且排除器质性疾病。③干预措施：观察组干预措施为单用热敏灸或与其他疗法联用；对照组可采用其他手段治疗，包括温针灸、常规针刺、传统悬灸、中药或以治疗痛经为目的的西药治疗等。④结局指标有明确疗效判定标准，如中医病证诊断疗效标准、临床诊疗指南·妇产科学分册、中药新药临床研究指导原则、各版妇科学教材等书。

排除标准：①不同数据库检索的重复文献；②非RCT文献；③重复报道；④动物研究、机制研究、专家经验、论文及综述；⑤对照组包括2个或以上的文献；⑥实验设计不严谨的文献(如没有明确的诊断标准、诊断及疗效判定标准不规范、引用的诊断标准错误或诊断标准为自拟、样本治疗交代不清或不全等)。

1.2 文献检索 ① 电子检索：登录中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库、PubMed、MEDLINE及Embase。检索年限：自建库—2017年3月；②关键词：痛经；原发性痛经；热敏灸；③ 检索式：中文为痛经OR原发性痛经AND热敏灸；④英文为primary dysmenorrhea OR Dysmenorrheas AND heat sensitive moxibustion。

1.3 文献筛选和资料提取 根据纳入及排除标准阅读文献，排除不符合标准的文献，提取纳入文献的信息，包括论文作者、发表年份、一般临床资料、随机方法、样本量等，筛选出符合标准的文献，对无法取得原始数据的文献予以剔除。

1.4 文献质量评价 对所纳入文献是否采用随机方法、盲法、分配隐藏、基线相似性、选择性报告研究结果及结果数据完整性等指标，采用Jadad量表进行评分。

1.5 统计学方法 采用Revman5.3软件评价分析，并绘制出森林图和漏斗图。通过数据处理后采用χ2检验分析研究间的异质性，若P≥0.01，I2≤50% 说明各项研究间是同质的，则采用固定效应模型( fixed effects model);P<0.01，I2> 50% ,表明各结果间存在异质性，则采用随机效应模型( random effects model)。计数资料选取相对危险度( RR)或OR(比值比)，连续性资料则采用加权均数差(MD)或标准化均数差(SMD)以及95%的可信区间(CI)作为疗效分析指标。此外，采用漏斗图进行发表偏倚的判断。

2 结果

2.1 文献检索结果 来自CNKI的文献24篇，CBM检出13篇，VIP有18篇，万方数据库有44篇文献，PubMed、MEDLINE、Embase均为0篇。初步检索出相关文献99篇文献，剔除重复文章49篇，根据纳入标准进行筛选后，有25篇文献入选。再根据排除条件进行排除，因条件②被排除的有8篇;因条件④被排除的有3篇; 因条件⑥被排除的有2篇，最终留下12篇。见图1。

2.2 纳入文献特性 纳入文献中总人数共有957人，其中治疗组479人，对照组为478人。热敏灸与温和灸对比有1篇[5]，与艾条悬灸对比有1篇[6]，与消炎痛片对比有1篇[7]，与针刺+循经按摩进行对比的文献有1篇[8]，与传统灸对比有1篇[9]，与布洛芬进行对比的文献有2篇[12-15]，与吲哚美辛肠溶片对比有1篇[11]。热敏灸+穴位注射与芬必得对比的文献有1篇[10]，热敏灸+中药热敷与布洛芬缓释胶囊对比的文献有1篇[13]，热敏灸+电针三阴交与布洛芬缓释胶囊对比的文献有1篇[14]，温经汤+针刺及热敏灸与温经汤对比的文献1篇[16]。见表1。

图1 文献筛选流程及结果

2.3 纳入研究试验的方法学质量评价结果 纳入的12项RCT中，均采用“随机”，有3篇[8,10,14]采用随机数字表法，2篇[12-13]文献采用就诊顺序随机分组，7篇[5-7,9,11,15,16]虽提及随机但未交代具体的随机方法。均未提及分配隐藏。采用单盲2篇[5,8]，交代病例退出的文献有2篇[5,8]，随访有2篇[6,13]，1篇[6]文献未列有疗程，1篇[9]4个月经周期为一疗

表1 纳入研究的基本特征

注：T：观察组；C：对照组；A.《 妇产科学》B.《中药新药临床研究指导原则》C.《临床诊疗指南·妇产科学分册》D.《中医妇产科学》E.《中医病证诊断疗效标准》①总有效率，②症状评分，③止痛起效时间，④CMSS，⑤血清PG水平，⑥复发率，⑦COX痛经症状量表评分，⑧总有效率程，其余[5,7,8,10-16]均是3个月经周期为一疗程。见表3。

表3 纳入研究的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率的 Meta 分析 有11个研究[5,7-16]报道总有效率，按照干预方案的不同分为了2个亚组。结局指标无异质性(P=0.96，I2= 0%)，即选择固定效应模型。结果显示，[OR=3.87，95%CI(2.38, 6.31)，P<0.0001]。见图4。

图2 治疗后两组总有效率比较的Meta分析

2.4.2 症状积分的分析 共纳入6[5,6,8,12-14]个研究，共528例患者。经研究分析，I2=84%，P<0.0001。说明所选文献存在异质性，则采用随机效应模型。结果显示6个文献研究的合并效应量WMD=-2.49，CI[-3.64,-1.35]，Z=4.28，证明热敏灸组与对照组具有明显疗效差异(P<0.0001)。见图5。

图3 治疗后两组症状积分比较的Meta 分析

2.4.3 异质性分析 按照干预措施的不同分为2个亚组，热敏灸组无异质性(P= 0.18，I2= 38%)，故选用固定效应模型进行Meta 分析。得出结论：热敏灸组与对照组有差异且具有统计学意义。[MD=-1.42，95%CI(-2.03, -0.81)，P=0.18]。见图6。

热敏灸联合其他疗法存在异质性，但无临床异质性(P<0.0001，I2=96%)，考虑该异质性可能与干预措施或样本量小有关，故选用随机效应模型。结果提示：联合疗法的症状积分低于对照组，差异有统计学意义[SMD= -1.69，95%CI(-2.04, -1.35)，P<0.0001]。见图7。

图4 热敏灸组与对照组症状积分比较的Meta 分析

图5 热敏灸联合其他疗法组与对照组症状积分比较的Meta 分析

2.4.4 敏感性分析 将症状积分作为研究对象，对纳入的6项RCT依次去除其中一项后对结果进行敏感性分析。结果发现，剔除1篇低质量文献后，结局指标无异质性(P= 0.12，I2= 46%)，故选择固定效应模型[MD=-2.91，95%CI(-3.71, -2.11)，P=0.12]。见图8。

图6 敏感性分析

2.4.5 发表偏倚分析 11个研究[5,7-16]均将总有效率作为疗效判定指标，对纳入研究作漏斗图，结果显示：图形呈偏态分布，左右不对称，表示纳入文献可能存在偏倚。见图9。

3 讨论

原发性痛经(PD)病因众多，多与内分泌、钙离子水平、遗传等因素有关。西医虽即时效果明显，但副作用较多。近年来，中医药技术在改善症状及远期疗效上具有显著优势[17]。热敏灸，是江西中医药大学陈日新教授创立的一种新疗法。因疗效肯定，无毒副作用等特点，具有一定优势及发展潜力。本Meta分析结果亦发现，热敏灸或联合其他疗法治疗PD在总有效率、症状积分上都优于常规治疗，且差异具有统计学意义。

图7 纳入研究发表偏倚的漏斗图分析

本Meta 分析所纳入的12个研究均符合纳入/排除标准，各研究中观察组与对照组具有可比性，但仍存在以下不足：对于PD的疗效评定标准的采用并不统一；此次研究所搜集的有关资料不排除漏检现象；随机方法、和盲法的描述不准确，导致大部分文献质量偏低；所有纳入的研究均未提及患者的不良反应，需做安全性分析以确定热敏灸疗效。希望今后能严格按照随机对照试验的要求进行设计，加入高质量、大样本文献，以便进一步评价热敏灸治疗原发性痛经的临床疗效。

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