PICC置管致新生儿胸腔积液及心律失常2例护理

于新颖

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁沈阳 110004）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）是一种安全、性价比高、并发症发生率低的中心静脉通路［1］。通过PICC可以为新生儿安全输注静脉营养液、高渗溶液、正性心脏肌力药物和一些具有刺激性的药物等。有研究表明，PICC可以减少早产儿因反复穿刺带来的压力和痛苦［2-3］。但严重的PICC导管相关并发症甚至会危及患儿生命，如胸壁肿胀、胸腔积液、胸腔积血、心律失常等［4-7］。我院于2016年1月收治一对极低出生体重双胞胎新生儿，出生后常规留置PICC，但于置管后分别并发了心律失常、胸腔积液两种严重并发症，经积极救治2例患儿均痊愈出院。

1 临床资料

病例1：患儿，男，第1胎第 1产，胎龄28＋6周，顺产，出生体重1 465 g，出生Apgar评分：1min 7分，5 min 9分。患儿在本院分娩室娩出10 min后立即转入NICU，入NICU后立即予以机械通气，给予猪肺磷脂注射液（固尔苏）280 mg补充肺表面活性物质。第4天予以PICC置管，置管后常规胸片提示：导管尖端位于第7胸椎。置管5 d后患儿突然出现心动过速，心率在190～210次／min，心电图提示为心房扑动及室性心动过速，立即予以床边胸片检查，此时导管尖端仍在第7胸椎。考虑可能是PICC导管刺激造成患儿心率失常，立即外撤导管5 cm，2 h后心律失常消失；之后复查胸片，导管尖端位于锁骨下静脉。2 d后再外撤导管1 cm，导管位于腋静脉。导管保留16 d后，遵医嘱拔除PICC导管，住院治疗48 d后治愈出院，出院体重1 920 g。

病例2：与病例1为双胞胎，男，第1胎第2产，出生体重1 166 g，出生 Apgar评分：1 min 7分，5 min 9分。患儿在本院分娩室娩出10 min后立即转入NICU，入NICU后立即予以机械通气，猪肺磷脂注射液（固尔苏）200 mg补充肺表面活性物质，第3天予以PICC置管，置管后常规胸片提示导管尖端位置过深，调整后导管尖端位于第5胸椎。置管8 d后患儿频繁出现血氧饱和度下降、呼吸困难，且呈进行性加重，肤色苍白、四肢末端循环差，立即予以床边胸片检查，提示为“白肺”（重症肺炎）。遵医嘱予以气管插管、机械通气，查C反应蛋白正常，血常规提示白细胞升高，血气分析：pH 7.22，PaCO2为71 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），剩余碱（BE）为-1.0 mmol／L，提示呼吸性酸中毒。基于患儿情况，首先考虑继发感染，予以亚胺培南抗感染治疗，但由于血氧饱和度仍持续下降、肤色苍白晦暗，同时出现腹胀，紧急床边复查胸片，提示：胸腔积液。综合临床症状及检查结果，考虑为PICC渗漏致胸腔积液，因不能排除导管相关血流感染，予拔除PICC导管。并在超声定位下分别进行左、右侧胸腔穿刺，抽出乳白色样液体各25 mL。抽取液体后患儿血氧饱和度逐渐上升，7 h后再次复查胸片，提示胸腔积液明显消退，6 d后遵医嘱予撤除呼吸机。住院治疗56 d后治愈出院。2例患儿所用导管均为美德康公司生产的1.9Fr型号导管，置管后经调整导管尖端位置正确，均位于第5—7胸椎间。

2 护理

2.1 PICC并发心律失常的护理 尽管PICC技术有很多优点，但仍属于有创操作，不可避免地存在各种并发症的风险，严重的并发症如发现不及时或处理不得当，可能会危及患者生命。因此，在PICC留置期间，护士务必密切观察患儿的病情变化，并能准确判断病情变化与PICC输液的关系。病例1在PICC置管过程中及早期留置输液过程中均无异常情况发生，所以当监护显示患儿突然心率增快时，医师首先考虑患儿是否存在心血管系统问题，予立即完善心电图检查，显示房扑及室性心动过速，请相应科室会诊后，予心律平3 mg／次，每8小时口服，但症状未见明显改善，患儿心率仍持续在200次／min左右，伴有心律不齐，除此之外无任何其他症状或体征。PICC专科护士考虑到经PICC导管输液可能刺激窦房结或心肌引起心律失常，试探性地将PICC导管撤离出上腔静脉，2 h后患儿心率逐渐转为正常，且无心律不齐。调整后胸部摄片提示：PICC导管尖端位于锁骨下静脉。因有研究表明，可将PICC导管外撤至锁骨下静脉作为中长静脉继续使用［8］；但也有报道认为，PICC导管尖端位于锁骨下静脉时会引起胸壁肿胀，进而影响呼吸功能［4］。综合相关研究结果，为保证患儿安全，又将PICC导管外撤1 cm，使其尖端位于腋静脉。腋静脉相对于锁骨下静脉表浅且远离胸腔，如发生液体渗漏能够早期发现，不易渗漏至胸腔，多不会造成严重后果。

2.2 PICC并发胸腔积液的护理 PICC为新生儿提供了持续的中心静脉通道，但置管成功并不代表使用过程绝对安全，整个使用期间的病情观察和导管维护更重要。此外，护士还需具备分析和判断患儿病情变化是否与PICC输液相关的能力。病例2于置管后8 d频繁出现血氧饱和度下降，呼吸困难且进行性加重，床边胸片提示“白肺”。考虑到患儿有新生儿呼吸窘迫综合征病史，故再次出现呼吸困难时，医师首先考虑继发感染、休克等，继续通过PICC导管输注补液5 h后，患儿病情进一步加重，出现腹胀、肤色晦暗等，胸片提示胸腔积液，遂在超声定位下进行胸腔穿刺，结合胸片及胸水常规检查结果，明确为PICC渗漏致胸腔积液。经暂停PICC补液、拔除导管，并予以胸腔穿刺抽液后，病情逐渐好转。病例2早期未考虑到PICC输液渗漏的可能性，持续补液使得渗漏逐渐增多，导致患儿临床症状持续加重，再次摄片时，胸腔积液已非常明显并出现纵膈移位。另外，在确诊胸腔积液后需与乳糜胸相鉴别。如为乳糜胸，则为顽固性胸腔积液，需多次胸腔穿刺抽液或闭式胸腔引流治疗；而PICC渗漏所致的胸腔积液在拔除导管并进行抽液后会明显好转。病例2置管后经调整导管尖端位于第5胸椎，虽然位置正确，但导管定位是瞬间定位，在留置期间导管尖端的位置是随体位的变化而不断改变的，因此，护理上要尽量保持患儿安静，维持自然体位，防止因体位改变使导管尖端位置移动而引起并发症。

3 体会

极低出生体重儿在PICC留置过程中，如突然出现呼吸困难、心率增快等病情变化，在采取抗感染、呼吸支持、对症治疗等措施后，如病情仍不见缓解或进行性加重，需考虑PICC相关原因。可通过检查PICC置管部位情况、拍摄床旁胸片、床旁超声检查、诊断性胸腔穿刺，甚至暂停PICC输液或撤出PICC导管等措施协助判断。一旦明确病情变化与经PICC补液有关后，需立即外撤导管或拔管，并给予对症处理：如有胸腔积液需进行胸腔穿刺抽取积液，以减轻心肺压迫，经PICC输液导致的胸腔积液，在拔除PICC导管后，一般经一次胸腔穿刺抽取积液，积液就会完全消退不会反复出现，因此不需要常规进行胸腔闭式引流治疗。病例2除呼吸系统症状外，还伴有皮肤苍白晦暗、末梢循环差、腹胀等表现，不能完全排除导管相关性感染因素，故予直接拔除导管。病例1仅表现为循环系统症状，无感染因素，因此，将导管外撤至腋静脉继续使用。两例患儿为双胞胎，置管过程均非常顺利，而且在早期使用过程中也未出现任何并发症，但在置管后第5天及第8天相继出现PICC严重并发症，说明两患儿对PICC耐受性差，考虑个体差异的可能性较大，也可能有其他原因或机制，待进一步研究。总之，PICC的应用虽在一定程度上有效解决了极低出生体重儿长期静脉输液的难题，但也并非一劳永逸、绝对安全，所以在使用过程中要加强病情观察，一旦出现病情变化或并发症，要考虑到PICC输液相关因素，做到早发现、早鉴别、早诊断、早治疗，才能保证患儿安全。

［1］Gunst M，Matsushima K，Vanek S，etal.Peripherally inserted central cathetersmay lower the incidence of catheter-related blood stream infections in patients in surgical intensive care units［J］.Surg Infect（Larchmt），2011，12（4）：279-284.

［2］Neubauer AP.Percutaneous central i.v.access in the neonate：experience with 535 silastic catheters［J］.Acta Paediatr，1995，84（7）：756-760.

［3］Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice［J］.J Infus Nurs，2006，29（1 Suppl）：S1-S92.

［4］于新颖，范玲.极低出生体重儿经PICC持续输液导致胸壁肿胀的原因分析与对策［J］.中华现代护理杂志，2014，20（33）：4218-4220.

［5］麦菁芸，陈鲜威，林振浪.外周静脉置入中心静脉导管致胸腔积液2例临床分析［J］.中国当代儿科杂志，2010，12（12）：1003-1004.

［6］Kearns PJ，Coleman S，Wehner JH.Complications of long armcatheters：a randomized trial of central vs peripheral tip location［J］.JParenter Enter Nutr，1996，20（1）：20-24.

［7］Elsharkawy H，Lewis BS，Steiger E，et al.Post placement positional atrial fibrillation and peripherally inserted central catheters［J］.Minerva Anestesiol，2009，75（7-8）：471-474.

［8］汤晓丽，杨江兰.1例新生儿外周静脉置入中心静脉导管致乳糜胸的护理［J］.护理研究，2014，28（6B）：2175-2176.