肝移植术后并发结核性脑膜炎1例护理

陈丽娜

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

肝移植术后结核病是一种严重的机会感染性疾病。移植患者易发生结核感染是因为接受移植者整体处于免疫抑制状态，且使用的免疫抑制药物可增加结核感染率［1］。在结核病高发的亚洲和非洲，移植后受体结核病的发生率较高［2-3］，术后早期发病更为多见，1年内发病率为80.43%［4］。结核性脑膜炎（tuberculous meningitis）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病，是结核病中最严重的肺外结核，病死率高，易发生脑实质损害、肢体障碍等严重并发症，严重威胁患者生命安全［5］。肝脏移植术后并发结核性脑膜炎较少见，其发病率未见相关文献报道。本科于2015年12月3日收治了1例肝移植术后并发结核性脑膜炎的患者，经积极治疗和细心护理，最终病情稳定出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，男，63岁，因“肝移植术后10个月，咳嗽、恶心呕吐伴发热2周”于2015年12月3日收治于我院结核科。2015年2月曾在当地医院行肝硬化肝移植手术，术后口服环孢素（CsA）治疗。2015年11月患者在无明显诱因下出现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴有发热，体温最高40℃，无胸闷及活动后气促，无明显盗汗乏力，当地医院就诊，胸CT示：两肺粟点影，至我院门诊查结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）强阳性，行诊断性抗结核治疗4 d后体温逐步下降，为求进一步诊治于2015年12月3日转至我院。入院体格检查：体温 38.5℃，心率 110次／min，呼吸 21次／min，血压132／88 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），神志清醒，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。患者入院后于12月4日在局部麻醉下行腰椎穿刺术，术中测得颅内压为19 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。实验室检查结果提示：总蛋白（脑脊液）831 mg／L，血常规：血红蛋白87～101 g／L、白细胞计数 1.96×109～4.13×109／L、红细胞计数3.19×1012～3.69×1012／L、中性细胞百分比82.8%、血小板 91×109／L；血生化：γ-谷氨酰转移酶97～113 IU／L、白球比1.0、血清钾3.3～3.4 mmol／L，结核抗体阳性，红细胞沉降率57 mm／h。入院后遵医嘱予抗痨（左氧氟沙星、阿米卡星、帕司烟肼、乙胺丁醇、利福喷汀、结核丸）、保肝（多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽）、激素（地塞米松）、保护胃黏膜（奥美拉唑）及升高白细胞（利可君、重组人粒细胞集落刺激因子）治疗，经积极治疗及护理，患者于2015年12月13日病情平稳出院。

2 护理措施

2.1 病情观察 严密观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，了解四肢活动情况，观察头痛程度及持续时间，有无恶心呕吐及呕吐性质，及时发现脑疝的前兆症状。观察有无畏寒、发热、乏力、肝区疼痛、黄疸，有无血胆红素、转氨酶急剧上升等排斥反应［6］，发现异常立即报告医师。

2.2 腰椎穿刺术的护理 腰椎穿刺脑脊液检查是确诊脑膜炎的重要依据，脑脊液的生化及压力变化情况是医师制订患者治疗方案的基础。术前、术中及术后护理对预防并发症非常重要。①术前指导。术前向患者及家属讲解腰穿的目的及注意事项，使其了解以便患者调整好心态，指导患者积极配合医师。穿刺前，协助患者取左侧卧位，背靠近床缘，颈和两腿前屈，两手抱膝，使脊柱前屈，背与床面垂直。术中协助患者固定体位避免移动，以防针头折断、软组织损伤。②术中配合。穿刺过程中，注意观察患者的面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压，并随时询问患者感受。③术后护理。该患者由于白细胞偏低，护理过程中应注意避免术后穿刺部位感染。术后穿刺点加压止血，用2%氯乙定消毒后覆盖无菌纱布并保持局部清洁干燥，24 h内不宜洗澡。去枕平卧6 h，平卧时患者手脚可自由活动，但严禁抬高头部，防止发生头部或腰部疼痛及更严重的脑疝等并发症。嘱患者术后如出现头痛、呕吐、眩晕等反应时，及时告知医师做出相应处理。

2.3 保护性隔离 因该患者出现白细胞减少，尽量为其安排单间病房，入住病室前床单、被套等床上用品及病衣裤用臭氧消毒机消毒30min。每天开窗通风3～4次，病室内开启新风系统，保持病室内空气新鲜。病房物品表面、地面、门窗、床单位每日用500 mg／L有效氯溶液擦拭。各种医疗物品，如体温表、血压计、听诊器等消毒后专用，未经消毒处理的物品不得带入病室内。医护人员进入病房要戴口罩、帽子、手套、穿隔离衣及一次性鞋套，在进入病室接触患者前后及时洗手（患者床旁放置快速手消毒剂）。医护人员如有感冒、咳嗽等呼吸道症状时应避免进入患者病房。对患者进行各项治疗和护理工作时应严格执行无菌操作，避免医源性感染。减少家属的探望和人员流动，避免交叉感染。患者尽量避免外出，如外出检查应戴口罩。

2.4 发热护理 高热时以物理降温为主，药物降温为辅，避免使用抑制骨髓的解热镇痛药。指导患者家属用温水擦浴，或在患者头部、颈部、两腋及腹股沟处放置冰袋，鼓励患者多饮水、补充水分。保持皮肤清洁，退热出汗时应及时更换衣裤、被服，注意保暖，避免受凉感冒。

2.5 用药护理

2.5.1 抗结核药物的护理 结核性脑膜炎用药时间较长、不良反应大，治疗过程中要严密观察患者的用药反应。此外，对于肝移植术后结核患者，由于移植肝对抗结核药物毒性的敏感性更高，因此尽量采用肝毒性小的抗结核药物［7］。传统的一线抗结核药物的肝毒性较大，另外异烟肼和利福平可以诱导肝脏产生微粒体酶，加快激素的分解代谢，还可以增强P450酶系的活性，加速钙神经蛋白抑制剂的作用，从而降低免疫抑制剂的血药浓度，诱发急性排斥反应［8］，治疗时遵医嘱选用利福喷汀、对氨基水杨酸异烟肼等肝脏毒性较小的药物。向患者做好宣教，讲解药物的作用、性质、可能出现的不良反应，取得患者及家属的理解配合。如，乙胺丁醇可引起视力下降及辨色异常，应定时测量视力及辨色并进行对比；服用利福喷汀后尿液的颜色会呈红色，告知患者这是正常的药物代谢，不必惊慌。同时，让患者及家属了解规律服药的重要性，服药呕吐后需及时补服，并坚持服药到口。定期监测肝肾功能的变化，及时听取患者的主诉。

2.5.2 保肝药物的护理 肝移植术后肝功能正常的情况下，原则上无需使用保肝药，但该患者同时合并结核性脑膜炎需长期抗痨治疗，且生化检查提示，γ-谷氨酰转移酶为97～113 IU／L，故遵医嘱给予5%葡萄糖溶液250 mL＋多烯磷脂酰胆碱注射液465 mg，5%葡萄糖溶液250 mL＋还原型谷胱甘肽1.2 g，均1次／d静脉滴注进行保肝治疗。此外，定期检查肝功能，每2周1次为宜。如出现恶心、呕吐、食欲减退、厌油腻等消化道表现时立即报告医师并行肝功能检查，症状严重时停止应用抗结核药物。

2.5.3 糖皮质激素治疗的护理 激素能减轻结核杆菌感染中毒症状，预防脑水肿，因此需早期、足量、有效地应用激素，且应合并使用强有力的抗结核药物。该患者住院期间予0.9%生理盐水10 mL＋地塞米松5 mg 1次／d静脉推注。由于长期应用激素易产生向心性肥胖、血管脆性增加、骨质疏松等，故用药期间向患者提供足量维生素C，加用维生素D和钙片，用药过程中，观察患者是否出现腹痛、排黑便等现象，密切观察血压、血糖的异常变化并给予对症处理。同时，按医嘱给予奥美拉唑40 mg静脉推注1次／d，以保护胃黏膜。严密观察病情，避免因突然停药发生病情及颅内压反跳现象。该患者出院后给予醋酸泼尼松片30 mg（6粒）口服1次／d，停药过程逐渐减量，每周减1粒。根据人体激素水平的生理曲线特征，因凌晨1～2时是激素水平的低谷，早晨8时是激素水平的高峰，指导患者服用激素应在早上8时左右饭后顿服［9］。

2.5.4 免疫抑制药物的护理 该患者前期采用环孢素＋硫唑嘌呤＋糖皮质激素三联治疗，因白细胞仅有1.96×109／L，故暂且停用硫唑嘌呤。服用环孢素期间，教会患者正确的服药方法，如与乳制品混合服用效果更好。主要是由于CsA在消化液中溶解不良，在消化道黏膜吸收有限，仅在上消化道可被吸收，而微乳化的CsA进入消化液后可立即形成混合型胶粒，类似消化液中的脂肪滴并在消化道内迅速释放出CsA，使其在消化过程中能保持可吸收的溶解状态［10］。此外，为防止药物间的相互作用，CsA和抗结核药物应分开服用。指导患者遵医嘱每天在固定的时间服药，如遇外出应随身携带药物，以免漏服。在应用CsA时要注意有无肝肾功能损害、高血压、高血脂、中枢神经系统损害和齿龈增生等不良反应的发生，剂量由医师根据血药浓度进行调整，不可自行停药或改变药物的剂量。

2.6 心理护理 该患者是普通退休工人，由于曾行肝硬化肝移植手术，经济负担沉重，这次又并发结核性脑膜炎，从而出现焦虑、抑郁，对预后悲观。且因长期服用抗排斥药，患者易出现情绪波动、多疑、敏感等精神症状。针对此，医护人员共同、反复向患者及家属详细介绍疾病的整个治疗过程，说明本病的预后、治疗中的注意事项等，使患者及家属树立战胜疾病的信心。与医师做好沟通，尽量减少住院期间相关检查、用药经费，减轻经济压力对患者情绪的影响。请我院心理护理专业小组人员进行心理疏导，建立良好的护患关系，取得其信任与配合。

2.7 饮食指导 结核是一种慢性消耗性疾病，而肝移植术后需服用大量免疫抑制剂，使得机体抵抗力更为低下，因此，营养支持对疾病康复有着重要意义。该患者同时还存在贫血（血红蛋白87～101 g／L、红细胞3.19×1012～3.69×1012／L），除给予高热量、高蛋白、低脂、富含维生素饮食外，还应嘱其多食含铁丰富的优质蛋白、必需的微量元素、叶酸和维生素B12等营养食物，如蛋黄、牛奶、瘦肉、黑米、红枣、芝麻以及新鲜的绿叶蔬菜、瓜果等。禁用浓茶、咖啡等，因浓茶和咖啡可以抑制铁的吸收［11］。器官移植者尽量不要食用葡萄柚，因葡萄柚汁可提升免疫抑制剂的血药浓度［12］。因患者肝功能异常（γ-谷氨酰转移酶97～113 IU／L），有恶心、呕吐及食欲减退等问题，故指导其少量多餐，每日5～6餐，呕吐后及时清洁口腔再予以补进食，予清淡易消化饮食，避免油腻，戒烟酒。肝移植患者术后一定要尽量避免服用人参、蜂胶等传统补品，因这些药物具有增强机体免疫能力的功效，术后服用会降低和破坏免疫抑制药物的药效和吸收，导致排斥反应发生。

2.8 休息与活动指导 患者肝功能异常，需保证每日充足的睡眠。有研究显示，当个体处于卧位休息时，肝肾血流量较站立时增加50%，相关器官可以得到充分的营养物质，利于组织的修复和器官功能的恢复［13］。患者病程中因长期卧床，造成关节僵硬、肌肉废用性萎缩，在护理人员及家属协助下每天进行双下肢屈伸功能锻炼。待脑压正常后，在护理人员扶持下逐渐增加坐位活动及下床锻炼，指导患者做一些力所能及的活动，循序渐进，注意安全，避免造成伤害及过度劳累，决不宜参加剧烈运动或重体力劳动。

2.9 出院指导 肝移植术后并发结核性脑膜炎的抗结核治疗疗程需12～18个月，同时需服用抗排异药物。护士应根据患者疾病特点制订个体化、详细、全面的健康指导计划，对出院后的服药、饮食、复查、自我监测等进行详细的指导，特别嘱咐患者严格遵医嘱服药，不可私自加减量或擅自停药，坚持早期、全程、规律、联合、适量治疗。定期门诊随访，复查胸片、肝肾功能、血常规、CsA血药浓度等，以及时了解抗结核治疗效果及不良反应。建立护患联系制度，开通咨询热线电话、微信，经常进行双向交流，通过微信使患者和家属及时了解疾病相关知识以保证治疗能有效进行并且取得满意效果。

3 小结

护理人员应提高对肝移植术后合并结核性脑膜炎的认识，医护密切配合，密切观察病情变化和药物不良反应，实施有效的保护性隔离、个体化的免疫抑制方案，个性化的心理护理、饮食及活动指导等，促进患者早日康复。

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