妊娠晚期大面积烧伤1例护理

沈金飞，胡梦雪，严晓鸥

（江苏省盐城市第一人民医院，江苏盐城 224001）

妊娠晚期处于特殊的生理状态，针对妊娠晚期大面积烧伤的病例，既要治愈孕妇，同时又需严密保护腹中胎儿，治疗及护理难度较大。文章总结了1例妊娠晚期大面积烧伤患者的护理经验，该患者经两次切痂植皮及多次创面换药后，创面愈合出院，病程中胎儿发育正常。对于此类患者，完善的治疗计划和缜密的护理、有效的消毒隔离措施、并发症的防治等是治疗成功的关键。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者女，24岁，妊娠28周＋，孕产史G2P0A0L1，2012年8月因“全身大面积火烧伤后3 h”急诊入院。患者入院前3 h余在家中因液化气罐爆炸致全身多处被火烧伤，家人立即予以冷水冲洗约1 min后，紧急呼叫救护车将其送至当地医院，予以补液后转至我院。患者孕妇体型，痛苦面容，无咳嗽及声音嘶哑，神智清晰，无昏迷、呕吐，无腹部剧烈疼痛，无阴道溢血，诉口渴，小便未解。查体：体温37℃、心率122次／min、呼 吸 24次／min、血 压 115／60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。产科检查：宫高 26 cm，腹围90 cm，胎心率164次／min，胎方位为左枕位，阴道无溢血。烧伤专科情况：双上肢Ⅲ°皮革样改变苍白创面，前臂环形焦痂形成，肿胀明显；双手表皮剥脱，基底苍白，末梢冰凉，痛觉差；面颈部、胸腹部及背部创面表皮未剥脱，基底潮红，散在小水疱形成，水疱液澄清，痛觉灵敏。入院诊断为：面颈、躯干及双上肢火烧伤45%Ⅱ°～Ⅲ°。

1.2 治疗经过 患者入院后立即行右侧股静脉置管，补充胶体及晶体溶液，予抗休克治疗、心电监护、持续吸氧，完成必要的术前准备后于急诊行“双前臂焦痂切开减张术”以改善前臂血液循环。48 h休克期平稳度过后，于入院第4天及第14天两次行“双上肢切痂同种异体皮（液氮冻存）＋自体微粒皮（头皮）移植术”。两次手术微粒皮均存活良好，余创面予以爱康肤银离子敷料（康维德）包扎。病程中，每次换药时取创面分泌物送细菌鉴定培养，均提示“无菌生长”。每3天请产科会诊，评估胎儿大小、心音等，监测胎儿发育状况。病程中，患儿发育始终正常。抗生素选用青霉素，静脉滴注2次／d，800万IU／次，入院后连续用药1周后停用，第2次手术围手术期用药3 d。

1.3 预后及转归 入院55 d后，患者创面愈合，肩、肘、腕关节及手指各关节无挛缩，活动自如。病程中，胎儿发育始终正常。

2 护理

2.1 一般情况护理

2.1.1 生命体征护理 从患者入院开始，即予以心电监护、持续低流量吸氧，并建立静脉通道及留置导尿。协助患者取半卧位，以利于呼吸，并严密观察患者是否有呼吸费力或呼吸困难等症状，床头备气管切开包。该患者住院期间呼吸平稳，维持在20次／min左右，血氧饱和度始终在99%以上，脉搏平稳。入院后，即遵医嘱对该患者开放两条静脉通道（包括右侧股静脉置管），并快速补充平衡液及血浆，补液半小时后患者有小便排出，色暗红，继续补液至小便呈色淡黄。此时，该患者血压维持在140／100 mmHg，经治医师评估已补足烧伤后机体丢失的体液量及基础需要量，即患者的低血容量已得到改善，遵医嘱调回正常补液速度。治疗护理中，遵循先晶体后胶体、先快后慢的补液原则，严密关注血压、心率变化及尿量情况，每日早、中、晚各一次手动测量血压，如有异常及时汇报医师，予以调整补液量及速度。每日清晨及患者清醒时测量体温。患者入院后前3天及每次手术后均出现体温偏高现象，最高体温达38.8℃。考虑主要由于急性应激反应导致及手术热，予以降温贴、温水擦拭等物理降温手段，将体温控制到37.0℃以下。

2.1.2 营养支持 大面积烧伤可致机体超高代谢，加之妊娠期妇女本身营养需求大、新陈代谢快［1］，遵医嘱静脉滴注脂肪乳和氨基酸，对患者进行正确的饮食指导，鼓励其多食用高蛋白、高热量食物。

2.2 环境护理 该患者住院期间，始终提供单人病房，并且配备烧伤科及产科高年资护士专门陪护，除患者直系亲属每日上下午各探视陪护半小时外，谢绝其他探视。医护人员及患者直系亲属进入室内均戴口罩、帽子，穿隔离衣等。每日开窗通风，保持室内空气新鲜，维持室温28℃左右，每日早晚用84消毒液擦地并更换床单被套。患者白天清醒状态时，播放轻快的摇篮曲及钢琴曲，以利于其保持积极乐观的心情。

2.3 围手术期护理

2.3.1 术前心理护理 患者入院后，完善必要的术前检查和术前准备，拟行“双前臂焦痂切开减张术”。患者由于担心手术麻醉会影响胎儿安全，开始时对麻醉及手术有强烈的抵触情绪，医护人员向其多次详细解释静脉麻醉对胎儿的安全性及切开减张的必要性。病程中，始终对患者加强心理辅导，告知其治疗的方案及恢复情况，鼓励其保持乐观的情绪。后两次手术患者均能积极地面对和配合。

2.3.2 术后生命体征护理 术后患者安返病房后，予以常规持续低流量吸氧及心电监护监测生命体征，平卧6 h后，协助其取半卧位，喂食少量流质，并观察有无呕吐症状。术后每小时监听胎动、胎心率。患者术后清醒后予测量体温，两次切痂植皮术后6 h患者体温分别为38.8℃和38.5℃，除诉植皮创面轻度疼痛外无其他异常主诉。汇报医师后，遵医嘱予以降温贴及温水擦拭，复测体温恢复至37.0℃和36.5℃。

2.4 创面护理 患者躯干属Ⅱ°度烧伤创面，应用爱康肤银离子敷料（美国康维德）覆盖创面，其吸收渗液后粘附于创面，使得创面免受渗液中炎性介质的浸渍，可以有效促进创面愈合［2-3］，敷料外再用无菌纱布覆盖、包扎。另外，予以白炽灯照射烘烤双上肢创面，以利于患者创面保温。医师每次换药时，提前准备好温度适宜的0.9%氯化钠溶液，以便浸润创面，利于揭除内层敷料。

2.5 产科护理

2.5.1 孕妇产科护理 观察该患者下肢水肿情况，一般范围为膝以下，且经过抬高小腿和适当按摩能消退的水肿属于孕妇的正常水肿。如水肿累及大腿、外阴，则为病理性水肿，需报告医师，并输入白蛋白或脂肪乳、氨基酸予以纠正。指导患者加强营养摄入，膳食成分需包括鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品、维生素及钙、铁、锌等矿物质。协助患者每日适当活动以促进血液循环，保证其每日睡眠时间8 h以上，其中午休不少于1 h，卧床时宜左侧卧位，增加胎盘血供。指导其每日用温水清洗乳头，并用软毛巾擦干，涂油脂。协助患者掌握健康育儿知识，使其能适应母亲角色，教会其通过音乐、语言、抚摸等胎教形式，主动给胎儿有益的信息刺激。病房每日适时播放一些轻柔的钢琴曲或摇篮曲，使患者处于稳定、乐观、轻松的情绪中。另外，随时观察患者有无妊娠反应。

2.5.2 胎儿监测 白天每小时监测患者胎心音、胎动1次，夜间每4 h监测1次，告知患者胎心、胎动正常与否，以评估胎儿是否缺氧。每周触诊，了解胎儿体位是否固定，了解宫底高度，评估胎儿大小是否与孕周相符等。患者入院后即行床边B超，提示：单活胎，左枕位，双顶径 80 mm，羊水指数11，胎盘 I级 ＋，S／D比值2.8。病程中，每2周复查1次B超。入院时及病程中B超检查结果均提示患儿发育正常。

2.6 出院指导 患者出院时已接近预产期，指导其保持乐观、轻松的心态，生活环境尽量安静，注意卫生，观察阴道有无血性分泌物或规律宫缩，如有相关情况需及时就医。定期监测胎心率，如少于120次／min或多于160次／min，提示胎儿缺氧，需及时就医。另外，嘱患者双上肢植皮创面坚持应用疤痕贴及弹力套1年以上，以抑制瘢痕增生。

3 小结

妊娠晚期烧伤治疗的特殊性主要体现在两方面：一是尽快治愈创面使孕妇康复，二是尽可能地保证胎儿不受任何损害。相应的护理工作中需特别重视的是尽量避免患者创面及全身感染。本例患者创面渗液细菌培养一直提示“无菌生长”，病程中始终仅用青霉素一种抗生素预防感染。另外，由于创面是烧伤患者感染及各种并发症发生的源泉，积极处理创面尤为重要。本例患者为双上肢Ⅲ°创面，入院第4天及第14天，两次行“双上肢切痂同种异体皮（液氮冻存）＋自体微粒皮（头皮）移植术”。患者躯干Ⅱ°创面应用爱康肤银离子敷料（美国康维德）换药，前两次换药时机均为手术时。银离子敷料可减少换药次数，减轻换药时产生的疼痛，减轻Ⅱ°创面感染几率。该例患者，始终未发生创面或全身感染。另外，在病程中需特别重视的是产科单元的护理，包括患者的营养加强、心理调节、体位护理、生理变化的护理以及胎心、胎动、胎儿大小监测等。在本例患者的护理工作中，迅即成立了特别护理小组，烧伤科及产科高年资有经验护士协同护理，充分保证了烧伤及产科的护理质量。该患者住院55 d后创面愈合出院，胎儿发育一直无异常。通过该患者的治疗及护理回顾认为，通过手术及换药尽快促进创面愈合，病程中合理用药，做好对烧伤科、产科的协同护理及对其出院后的严密指导，可以使妊娠期烧伤患者顺利康复，且不影响胎儿的正常健康发育。

［1］毛远桂，刘德伍，张志安，等.治疗孕妇烧伤21例［J］.中华烧伤杂志，2005，21（5）：302.

［2］郑炣.孕妇特大面积烧伤一例［J］.中华烧伤杂志，2005，21（1）：73-74.

［3］刁永力，王书军，陈濛.水凝胶敷料爱康肤银在浅Ⅱ度烧伤创面治疗中的应用［J］.东南大学学报（医学版），2012，31（6）：729-731.