日间手术安全管理的伦理意义——以耳鼻喉科为例

韩 宇，洪 流，董 艳，董 晨，刘雪维，柏亚玲，邓志宏，陈福权，查定军*

(1 空军军医大学西京医院耳鼻喉科，陕西 西安 710032，hyhlhj@126.com；2 空军军医大学西京消化病医院，陕西 西安 710032)

日间手术 (Day Surgery) 也称非住院手术(Ambulatory Surgery)，最早由英国医师Nicoll提出[1]，患者入院、手术和出院需在1个工作日中完成[2]。它的运行模式是患者在入院前完善术前检查、麻醉评估，然后预约手术时间，手术当日24小时内办理出院[3]。日间手术在国外开展较早，也较为成熟，在欧美等发达国家，日间手术占手术总数的40%～50%[4-5]。近年来，在我国各级政府的推动下，日间手术也得到迅猛发展，它降低了患者平均住院天数，使医疗资源得到更为合理的分配和使用，缓解了百姓“看病难”等问题，降低了医疗费用，简化了就医流程。作为一种新的医疗方式，日间手术模式可以为患者提供高质量、高效率的诊疗服务，具有非常广阔的应用前景[6-7]。

耳鼻喉科疾病种类繁多，近年来耳鼻喉科疾病的患病率及检出率不断增加，使得耳鼻喉科手术量明显增多[7-8]。为了使医疗资源得到更为合理的分配和使用，让更多患者能获得及时有效的治疗，有必要在耳鼻喉科开展日间手术，提高治疗效率。

日间手术是一把双刃剑，虽具有“短、频、快”的特点，但它对医疗安全提出了更高的要求。医疗安全事关患者的健康和生命，是医疗工作平稳运行及正常有序开展的前提和基础[9]。如何保障耳鼻喉科日间手术患者的医疗安全，形成具有自身特色的医疗安全管理办法和经验，是大家关心的问题。西京医院耳鼻喉科积极适应现代医疗形式发展，不断开拓创新、探索总结，笔者结合耳鼻喉科日间手术特点，从以下几个方面阐述。

1 耳鼻喉科日间手术的病种设定

西京医院耳鼻喉科于2016年4月正式成立了日间手术中心，该中心包括由专职医生、专职护士组成的耳鼻喉科日间手术医疗组，并配备了耳鼻喉科日间手术专用诊室、病房及手术间。门诊设立1名主治医师负责日间手术的院前审核，病房由3名住院医师及2名护士负责对患者进行专职管理和治疗。对于日间手术病种的确定，除了借鉴国内各大医院耳鼻喉科日间手术中心的经验外[7]，还根据本医院的诊疗及医疗技术水平制定。我院耳鼻喉科对分泌性中耳炎、先天性耳前瘘管、鼻前庭新生物、声带息肉、声带囊肿、会厌囊肿、扁桃体肿物及咽部肿物等14个病种开展了日间手术。截至目前，统计我科日间手术中心收治的63位患者的临床资料，其中男性42例，女性21例，年龄1～83岁，平均(43.5 ± 23.1)岁，病种包括：分泌性中耳炎13例、咽部肿物8例、扁桃体肿物2例、声带囊肿1例、鼻腔肿物(血管瘤、乳头状瘤、囊肿等)5例、气管切开术后24例、颈部包块1例、耳后包块1例、慢性泪囊炎1例、咽部异物2例、鼻腔异物2例、外耳道异物1例、气管异物1例、食道异物1例。患者均于24小时内完成出入院及手术治疗，病情恢复良好。

2 耳鼻喉科日间手术的安全管理

耳鼻喉科日间手术中心在患者入院前、住院时、出院时、出院后始终严格管理，在病床及医嘱的管理等方面严密把关，对日间手术流程进行安全管控。我科还采用对拟行日间手术的患者进行心理评估的方法，了解其心理状况，适当地给予针对性的心理护理，以保证患者的身心安全，提高手术疗效。

2.1 住院前管理

耳鼻喉科门诊设有专职医生负责日间手术患者的接诊、院前审核等事宜，协助患者完成各项术前检查，并建立完整的病历资料。拟接受日间手术的患需符合门诊初筛标准：①临床诊断符合我科日间手术纳入标准的疾病病种；②近2周内无上呼吸道感染等相关疾病的急性发作；③无长期使用抗凝药物；④未合并严重心肺基础疾病患者；⑤术后有成人陪同，住所距离有24小时急诊条件的医院车程控制在1小时内；⑥美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist，ASA)分级I～II级的患者；⑦患者同意接受日间手术治疗，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和症状自评量表SCL90提示心理上尚可耐受手术的患者。

初筛合格的患者由门诊专职医师开具院前检查，各项检查结果回报后由门诊专职医师负责审核，并建立完整的病历资料。经评估符合入院标准的患者，于日间手术中心预约住院日期，并进行初步的术前宣教。同时，住院部派一名日间手术入院管理护士协助与门诊的日间手术专职医生进行沟通，该护士同时协助病区住院总医师再次核实患者的信息、全身状况、术前检查等项目，协助统计手术室医生的手术量，合理安排手术人数，并提前一至两天打电话通知可以进行日间手术的患者，接到通知的患者只需手术当日直接到住院部办理入院手续。

2.2 住院时管理

手术当天患者于住院部办理入院手续，由护士统一进行入院前宣教，介绍住院环境、健康指导等，我科日间手术病房均设立在距离护士站较近的病房中，方便护士巡视、护理。待入院手续办理完成后，患者更换病员服，由护士检查患者腕带信息，确定完整、无误。主管医师及麻醉医师于术前再次进行风险评估，完善术前准备，签署相关知情同意书并行手术治疗。术后患者于麻醉复苏室进行麻醉清醒、完成相应评估后出复苏室，转至日间手术病房观察。术后持续心电监护，麻醉苏醒2小时后鼓励患者进食水、尽早下床活动。若患者手术过程顺利，术中及术后无明显不适及并发症发生，应在24小时内办理出院。若患者恢复欠佳或有并发症出现，则优先转至普通专科病房进行治疗、推迟出院，主管医师需在病历中详细记录。

我科收治的63例日间手术患者，接受手术时间为5～70分钟，平均(15.8 ± 11.7)分钟，住院费用922.7～8007.39元，平均(3077.9 ± 1156.7)元；住院时间0.5～23.9 小时，患者满意度为98.4%。日间手术降低患者的医疗费用，减少了患者的住院时间，缩短了手术等待时间，充分利用了医院床位。

2.3 出院管理

患者出院前由主管医师按照出院标准再次评估患者，即：①生命体征平稳；②无严重并发症；③手术部位无感染征象等。若患者已达到出院标准，主管医师需告知患者后续的个体化治疗方案；责任护士向患者发放出院证及出院证明书，并叮嘱患者及家属出院后的注意事项。根据患者不同病情，有针对性地进行出院指导，并发放出院后健康指导书。

出院后是否安全，出现手术并发症能否得到及时处理，是患者是否愿意接受日间手术的关键所在[10]。患者的责任护士负责出院后的电话随访，于术后第1天、3天、10天进行随访，询问患者术后测量血压、心率、体温、饮水及进食情况，以及术后是否有伤口感染、严重疼痛等不适。术后1月患者于我科日间手术门诊进行专科复查。建立患者的术后回访登记、满意度调查和不良事件登记记录，及时发现患者病情变化及需求。回顾分析我科收治的63例日间手术患者，术后当日、术后1天、3天、10天电话随访均无严重并发症，如窒息、感染等。术后1月随访无因手术并发症再次入院者。

3 耳鼻喉科日间手术管理对提高医疗水平的作用

日间手术作为新引入的手术模式，是解决“住院难、住院贵”和加快医院病床周转率的双赢办法。通过日间手术管理，可以有效整合临床资源，既是对医疗制度的完善，也有利于医疗技术的提高。

在医疗制度的完善方面，耳鼻喉科结合自身实际，建立了一套系统、全面、完善的规章制度。首先，建立优化就医流程的制度。患者在入院前做各项检查，检查完善后再办理入院，并于当天完成手术。因此，日间手术在保证医疗质量和安全的前提下，住院时间大幅度缩短，让有限的优质医疗资源服务更多的患者。其次，建立门诊费用报销制度。患者在入院前的门诊检查费用先自行垫付，入院当天在门诊的检查费用统一纳入住院费用予以医保支付，这样就降低了患者的医疗支出，减少了就诊费用。再次，建立高效合作制度。日间手术模式需多学科协作，与麻醉科、质控科和临床其他科室进行定期讨论，就如何提高患者的医疗服务质量等问题进行探讨[11]。通过建立高效合作制度，一旦患者进入日间手术临床管理模式，相当于进入了临床各科室工作的协调优化模式，体会到更加规范、流畅的治疗。开展日间手术，在保证医疗安全的情况下，还有助于简化医护人员的工作程序，优化工作效率。最后，还要制订日间手术预约流程、预约健康教育路径、日间手术病历书写规范、日间病房护理路径单等。

若要顺利开展日间手术，必须不断提高医疗技术水平。首先，开展日间手术，需要不断提高医护人员的职业道德观念，人文服务意识和团结协作意识。其次，要不断提高手术团队的医疗水平。日间手术患者住院时间通常不超过24小时，其风险相应增大。为保证日间手术质量与安全，耳鼻喉科对日间手术主刀医师和麻醉医师制订医师准入原则，将技术精、医德好、沟通能力强作为日间手术医师的基本标准，遴选经验丰富的高年资主治及以上医师主刀手术，并不断培训团队的医疗水平，从而提高手术治疗的效果，降低并发症的发生率。再次，要打造日间病房的精美护理团队。日间手术周转快，日间病房中护理人员是重要组成部分，有必要打造一支能奉献、技术精、协作好的护理团队。

4 耳鼻喉科日间手术管理的伦理意义

日间手术患者相比更长住院时间的手术患者， 可能面临更突出的心理应激。对日间手术患者的人文关怀，首先是积极消除患者的紧张及恐惧情绪。我们对拟行日间手术的患者采用HAMD、HAMA和SCL90量表进行心理评估，从而了解患者的心理状况，适当地给予针对性心理护理，采用解释、倾听、指导、鼓励、安慰疏导等方法，有效缓解了患者手术前后的紧张情绪，保证了患者的身心安全，从而促进了患者的术后快速康复。同时，对患者而言，日间手术流程大大缩短了术前等待时间和住院时间，降低了患者对手术的紧张和不安，明显减少了医疗费用的支出，也减轻了患者家庭围绕就医产生的多人交通、陪护、住宿费用，这都有助于提高患者的满意度。

其次，开通紧急患者的绿色通道。鼻腔、咽喉腔是呼吸道的重要部分，耳鼻喉患者具有发病急、进展快等特点。患者在等待日间手术住院期间如果发生气道梗阻等紧急症状，病情会很快恶化，一旦处理不当，就会出现医患矛盾。我们对日间手术患者进行实时监控管理，对发生紧急症状的患者办理绿色通道入院手术，有效降低了患者的风险。

再次，制定耳鼻喉科日间手术应急预案。由于每位患者的病情和身体状况差异较大，有些患者不能于24小时内顺利出院，需立即启动应急预案。若患者在术中或术后出现严重并发症，如生命体征欠稳定、出血量较大、术中更改术式等情况，术后需将患者及时调至专科普通病房继续治疗。通过个体化治疗管理，有效降低了患者的并发症。

最后，建立耳鼻喉科日间手术健康教育体系。由于缺乏医学知识，出院的患者出现不适时可能会不知道如何处理，增加了心理焦虑。由手术医师、麻醉医师和专职护士共同对出院患者开展健康教育，让患者能够全面掌握康复相关知识，主动采用促进康复的行为和生活方式。通过对患者进行电话随访和个性化指导，有效降低了患者及家属在出院后出现的各种担心和焦虑。随访结果表明，耳鼻喉科日间手术的满意率高达99%，无一例医疗纠纷。因此，日间手术是解决医患矛盾、实现医患双赢的有效方法。

5 结论

日间手术是一种高质量、安全、可行的择期手术模式。随着医疗技术水平的提高，微创手术和麻醉复苏技术的飞速发展，以及医生观念的转变，加快了我国日间手术的推广与发展。从患者门诊就诊至术后随访的各个环节进行安全管理和质量控制是保障耳鼻喉科日间手术顺利开展和推广的重要措施。