新医改背景下我国基层医疗体制存在的伦理困境及其对策

王国强，吕科伟

(中国科协创新战略研究院，北京 100038,wangguoqiang@cast.org.cn)

健康是人类社会追求的永恒主题，医疗服务是国家治理体系中最为复杂的一项系统工程。因此，医疗体制改革成为了一个世界性的难题，被经济学家萨缪尔森和诺德豪斯在其《经济学》一书中称之为“永不消失的魔咒”[1]。国家医疗卫生资源的配置、使用与管理等政策措施的本质在于如何公平有效地分配公共利益，而伦理学正是探讨在处理人与人、人与社会相互关系时应遵循的道德和准则。所以，从伦理学的视角更容易看清新医改政策的价值取向，更容易理解医改政策问题的复杂性。基层医疗卫生服务事关绝大多数人群的公共卫生和健康需求，自然成为我国新一轮医改中的关键和重心。受国务院办公厅委托，中国科协于2015年10-11月对国务院近年出台的基层公共医疗设施建设、使用和管理政策措施落实情况进行了第三方评估，评估所发现的问题更加突显了新一轮我国医疗体制改革中的伦理困境。

1 新医改背景下基层医疗体制存在的主要问题

基层医改作为本次医改的重点和关键，在坚持“保基本、强基层、建机制”的医改思路下，通过加大对基层的投入力度、实施基本药物制度、巩固新农合等医疗保障制度、为基层输送医疗卫生人才等举措，着力解决基层群众“看病贵，看病难”问题，取得了有目共睹的成效。同时也发现了一些新的问题，反映了“个人利益”“部门利益”与“公共利益”之间的利益矛盾困境。具体体现在：

1.1 卫生资源配置显失公平

人对健康的无限需求和有限的医疗卫生资源是一对永恒的矛盾。因此，医疗卫生资源配置的“公平与效率”是解决“看病难，看病贵”的关键，是建立城乡一体化医疗保障体系的有效举措。从公平性的视角看，目前我国医疗卫生资源的配置严重不合理，突出表现在：城乡对比，过度集中于城市；中东西部对比，过度集中于东、中部地区；大中小医院对比，过度集中于大医院等。并且，当前我国医疗卫生资源的配置存在“重物轻人”，导致医疗人力资源不足，基层机构存在设备闲置或不能充分使用的结构性矛盾。

1.2 “三医联动”推进困难

医疗、医保、医药是我国医疗卫生体制的三驾马车，因此“三医联动”成为医疗卫生体制全面深化改革的关键。“三医联动”存在的主要问题是：一是政策的协同性不够；二是基本药物可及性有待提高；三是医保制度的灵活性不够。没有拉开不同级别医疗机构之间的起付线和报销比例差距，定点医疗才能报销，异地就医不能实时结算等有关规定，无法引导城乡居民合理就医和分级诊疗。现实中，医保、卫生等相关部门没有建立统一的网络专线，不同部门间的信息系统互联互通程度低。

1.3 分级诊疗制度落实困难

所谓分级诊疗就是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”模式，让一部分常见病、慢性病的诊疗分流在基层医院，从而提高优质稀缺医疗资源的配置效率。

通过调查，分级诊疗制度在推进过程中仍然面临不少困难。双向转诊比例失衡，出现“大医院人满为患，基层医疗机构门可罗雀”的现象。原因在于基层医疗卫生机构人才流失严重造成，基层医疗能力不足。乡村医生普遍存在“四低一高” 现象，即学历低、职称低、能力低、工资收入低、年龄高，乡村医生难以承担农村居民健康“守护人”的职责，并不为患者所信任。

2 基层医疗体制问题所反映的伦理困境

医疗卫生资源的配置、“三医联动”的改革、分级诊疗制度的落实等存在的问题和困难，主要根源是政府、各级基层医疗单位、基层医疗行政主管单位、基层医务人员等不同主体之间的权利、义务、责任之间的角色混乱引发的不同政策主体间的矛盾冲突，阻碍了基层医疗卫生体制改革。

2.1 医疗资源配置失衡，反映的是政府与市场 “两只手”关系作用的不协调

医疗资源配置失衡，城乡差距加大，农村医疗卫生资源短缺严重。城乡医疗卫生资源的配置属于宏观调控范畴，其基本要求是按照公平、合理和最优的原则，使有限的医疗卫生资源发挥最大社会效率和效益。宏观调控有三种形式，一种是计划调节，政府用计划、行政、法律、经济等手段进行资源配置，体现医疗卫生事业的公平性和全局性；一种是市场调节，通过市场需求和市场机制进行资源配置，充分体现医疗服务的商品性；再一种形式是复合调节，政府调节和市场调节的有机结合。在我国计划经济时期医疗资源配置完全是政府调节，城乡资源的配置不平衡性开始形成。改革开放后我国经济体制发生了改变，农村医疗卫生服务交给了市场，城乡差别急剧扩大，农村医疗服务几乎是自费，农村居民“看病难，看病贵”问题更加突出。城乡医疗卫生资源配置的严重不合理是过度市场化的结果。自2009年以来，新医改方案摈弃了此前改革过度市场化的做法,承诺强化政府在基本医疗卫生制度中的主导作用，努力恢复医疗卫生的公益性价值取向。但是也有观点认为[2]，政府干预过多、管得过死，不仅体现在药品价格上，也体现在医疗服务价格上。目前，我国多数医院执行的医疗服务价格标准已较长时间没有调整。因此，深化医改，要坚持“两手并用”。

2.2 “三医联动”推进困难，反映的是部门利益的冲突

“三医”之间存在着不可分割的内在联系，涉及政府多个部门。医疗一方面通过药品、设备的使用和采购来影响、制约医药；另一方面通过医疗产品和诊疗服务来影响医保的收支平衡和参保人的健康保障效果。反过来，医保则通过报销范围、报销比例和支付方式来影响医疗服务和医药产品的收益。医保资金管理部门、医疗提供主体都是体制内的事业单位，而医药提供者则是市场经济的主体，由于医疗、医保和医药分属不同的部门，代表着不同的利益主体诉求。因此，在深化医改中，“三医联动、三改并举”成为大家的共识。从改革的意愿看，医药提供者是受益者，改革的动力自然不足，医疗服务工作者在新医改中由“市场化理念到公益化价值取向”的转型中，也有利益在里面，改革的动力也会打折扣。因此，从当前的改革形势来看，医保改革走在了前头，公立医院改革明显滞后。由于公立医院改革滞后，不是从根本上进行“管办分开”变革，而是热衷于服务方式的改变，以药养医的问题没有从根本上解决，使单兵突进的全民医保成效大打折扣。新医改的伦理价值取向是公益性，而市场经济环境下利益驱动必然会导致公益性价值取向的偏离。利益驱动论者认为，利益是活动主体的同在动力，决定着对活动对象的选择，具有激励、推动、导向、调配作用[3]。因此，充分考虑各方利益有利于提高医改的效率。“三医联动”存在的问题实质上体现的是“公平与效率”这一矛盾的困局。

2.3 分级诊疗制度落实难，反映了医疗卫生系统的整体功能的发挥

分级诊疗制度的核心政策措施可概括为：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。作为一种富有效率的医疗服务制度，分级诊疗制度的实质在于不同层级医疗服务机构在诊疗功能上的延续与分工协作，进而发挥出最大最优的系统整体功能。分级诊疗制度涉及面广，主体就有医者个人、各级医院、政府各级管理部门。分级诊疗制度落实困难，各主体行为存在着各自的问题。就患者而言，主要的问题就是受个人心理、认识和文化水平的限制，不一定从经济利益的角度选择就医，往往选择风险较小的“大医院、好医生”的上级医疗机构就诊。除此之外，随着人们生活水平的不断提高，交通等各种生活设施的完善，人们对优质医疗服务的需求更大，希望得到更好的医疗服务。就各级医疗机构而言，不仅存在各级医疗机构的发展利益诉求和医务工作者的自身利益诉求，而且大医院之间也存在市场竞争，因此，存在着双向转诊制制度推行的困难。就政府管理部门而言，由于我国实行的属地管理和垂直管理相结合的“条块”行政管理方式，存在着不同系统、不同区域的医院管理方，有着多种利益诉求。因此，多元利益的冲突与协调，政策的差异化与协同，保障机制的刚性与柔性等多种问题并存。

3 基于伦理视角的基层医疗体制改革建议

基层医疗卫生存在的问题既有公共政策方面的普遍性，也有公共医疗卫生系统自身的特点。基于伦理的视角，能让我们从通过“善与恶、权利与义务、理想与使命”来透析公共政策的行为准则。

3.1 以科学界定政府与市场责任为框架，构建以公平为价值取向的卫生资源配置要素投入制度

平等、公正是我国治国理政的核心价值，需要有一个合适的政策来确保那些自然和社会机遇较差的人，也能公平地享有社会发展带来的惠益[4]。

卫生资源作为一种公共产品，不会自发地实现公平分配，政府的责任就是通过公共政策的制度安排保障其公平分配。2015年3月发布的《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)的通知》明确了2020年全国医疗卫生服务体系资源要素配置主要指标。为促进我国医疗卫生资源进一步优化配置、提高服务可及性、能力和资源利用效率，各地政府应科学、合理地制订实施区域卫生规划和医疗机构设置规划，实现基本医疗卫生服务的公平，缩小区域内各层级机构在资源配置上的差异。在把握“医改”公平正义的价值取向方面，各级政府需要增加医疗卫生投入，并承担提供公共卫生服务与加强医疗卫生监管方面的职责。在一般医疗领域，要强化政府的筹资和分配责任。医疗体制出现的诸多问题直接或间接的原因就在于政府投入在卫生总费用中的比重不足。在监管方面，要强化政府对于医疗服务体系的干预，以保障医疗卫生职业的健康发展。在伦理之外，依法依规处理医疗纠纷。同时充分发挥市场在资源配置方面的作用，借助市场的力量促进医疗资源的合理配置和服务效率的提高。

3.2 以伦理责任为框架，促成医疗、医保、医药部门联动改革的合作共识

“三医联动”在政府公益公平价值取向制定的总目标下，明确各自的责任。医保应该发挥杠杆作用，控制医疗费用不合理增长，加强对医疗服务的外部制约，通过支付手段加强对医疗机构和医务人员的正向激励和约束作用。各级医疗卫生机构必须认清医疗卫生服务的公益性，择大善而为之，发挥好主体作用。政府管理部门要通过制度设计，对药品源头加大改革力度。比如，通过税收优惠等杠杆，给予研发型药企更多激励。总之，进一步推进医疗、医保、医药“三医联动”，强化改革整体性、系统性和协同性，提高改革行动能力，推进政策落实。

3.3 以伦理共同体为约束，平衡各方责任利益，促进分级诊疗制度政策落地

政府和医疗主管部门是推动分级诊疗制度政策落地的两驾马车，从哲学层面讲，双方作为共同对话的独立主体，在一种共同的对话逻辑前提下，互相尊重对方，共同获得对话目标的完成。当前，分级转诊制度政策有效实施的共同目标成为政府和医疗部门对话的前提。要构建伦理共同体，在各医疗机构之间形成道德共识，建立利益分享、责任分担机制，在伦理共同体的约束下，大医院应该把医疗合作中获得的部分经济利益通过一定的方式让渡给基层医院，并在管理、技术、服务等方面提供帮扶，让所有成员分享改革带来的成果，增强基层参与的动力[5]。

〔参考文献〕

[1] 周毅.医疗体制改革比较研究[D].杭州:浙江大学, 2014.

[2] 白剑锋.政府干预过多，管死医疗[N].人民日报，2014-05-23.

[3] 陈跃峰.利益动力论[D].北京：中共中央党校，2015.

[4] 孙昌林，向小曦.关于新医改医联体建设中的伦理问题探讨[J].中国医学伦理学,2016,29(1):77-79.

[5] 王乃信,裘维焰,张耀锋.双向转诊存在的问题及对策[J].中国医院,2014,18(5):66-68.