集束化管理在白血病患者化疗后骨髓抑制期预防口腔感染中的护理体会

周立群

（武汉大学中南医院，湖北 武汉 436000）

白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。克隆性白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积，并浸润其他非造血组织和器官，同时抑制正常造血功能。据报道，我国各地区白血病的发病率在各种肿瘤中占第六位。目前治疗白血病较有效的方法是联合化疗和骨髓移植，移植前也需做大剂量化疗进行预处理。化疗后患者会出现不同程度的骨髓抑制，免疫力下降，导致感染，感染是白血病患者重要死亡原因之一。百病从口入，口腔因自身特殊的解剖结构和生理功能，极易发生细菌入侵，加上内环境湿润，温度恒定舒适，为细菌寄居、生长以及繁殖创造了有利条件[1-2]。化疗虽能够杀伤白血病细胞，改善患者的临床症状以及缓解不适，但同时也会破坏口腔黏膜屏障，造成口腔防御能力下降，极易发生口腔感染[3]。急性白血病患者化疗期间及化疗后骨髓抑制期口腔感染发生率高达75%[4]。表现为口腔粘膜损害，尤其是急性单核细胞白血病口腔粘膜损害更为普遍，成为早期全身症状的一部分。溃疡多发生在牙龈、口唇黏膜、颊粘膜、舌根部[5]。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年1月～4月本科室进行大剂量联合化疗后骨髓抑制期的白血病患者作为观察对象，分2组，每组25人，A组患者年龄37-54（41.88±3.57）岁岁，B组患者年龄39-53（42.21±3.07）岁，化疗前口腔黏膜均完整，唾液及鼻咽拭子培养均正常。

1.2 护理干预

1.2.1 对A组患者采取常规护理干预

三餐前后嘱患者用清水漱口，后含漱0.9%氯化钠溶液，每次10-15ML，鼓腮法持续含漱3-5分钟。中性粒细胞降至0.5×109/L时，进行口腔护理，早中晚各一次。

1.2.2 对B组患者实施集束化管理

遵循循证护理学的证据查阅参考指南和文献，总结出预防患者骨髓抑制期口腔感染的集束化干预措施。具体如下：加强层流病区环境管理，空气消毒2次／周，以空气培养和物体表面微生物的培养来判断层流环境质量是否达标；入仓用物均为无菌物品；人员组成均是N1级以上责任护士，通过授课和床旁操作考核方式进行岗前培训；落实家属和患者的健康宣教，制定统一模板，入仓食物均严格微波消毒，杜绝快餐；加强口腔护理，每班床边交接，详细记录；指导患者不同阶段正确使用漱口液。

2.1 预防口腔感染的集束化管理具体措施

2.1.1 落实层流病房环境管理

加强健康宣教，严格执行消毒隔离制度，杜绝感染源。患者入仓行保护性隔离前，护士做好层流病房消毒隔离工作。1000ML20%的过氧乙酸溶液熏蒸30分钟，密闭2小时后开风机，空气培养合格后方可铺床收治患者，非一次性用物严格打包消毒后使用。护士严格执行手卫生，进房间前必须佩带乳胶手套。患者饮用水二次加热至100℃，洗漱及卫生用水均用冷开水。患者每餐饮食入口前套3层保鲜袋，放置在专用餐具内微波高温加热3-5分钟，水果洗净去皮，微波加热后方可食用。

2.1.2 加强口腔护理

落实床边交接班，做好详细记录，包括患者舒适感、满意度以及口腔局部情况。密切关注患者血象结果和主观感受。骨髓抑制期患者中性粒细胞持续降低，免疫力不断下降，感染几率不断上升。当中性粒细胞绝对值＜2×109/L，在落实常规口腔护理基础上，加用O.12%～0.2%氯已定溶液含漱，预防菌斑，减少感染。患者舌苔出现白色黏膜附着或口腔黏膜发白，用2.5-5%碳酸氢钠溶液含漱，未见好转可同时含服甲硝唑口颊片，餐后漱口结束30分钟含服一片，每日三次。发现口腔感染或者由于血小板减少，凝血机制障碍导致黏膜血肿甚至出现糜烂出血。嘱患者漱口次数增加，间断交替使用2种以上漱口液交替漱口，间隔时间大于1小时。出血创面及时涂擦云南白药粉，破溃创面涂擦碘甘油。当中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L，配置0.9%氯化钠100ML加重组人粒细胞刺激因子50ug-100ug漱口液进行漱口。每次漱口后半小时测口腔PH值，pH显示中性：用生理盐水漱口；偏酸：用2%碳酸氢钠或3%双氧水漱口；偏碱:用2%硼酸与生理盐水交替漱口。及时对患者进行心理护理，充分调动患者自我防护意识。鼓励患者正常进食，由温热流质饮食向半流质过度，当PLT＞20G/L，中性粒细胞绝对值＞0.5×109/L时，恢复普通饮食，加强营养，保证摄入充足的高蛋白、高维生素。

3 结 果

A组实施常规口腔护理干预，14位患者发生口腔感染，感染率56%.B组实施预防口腔感染的集束化管理，3位患者发生口腔感染，感染率12%，其中一例因牙套磨损导致口腔破溃。同时，A组患者的舒适感和满意度低于B组患者。

4 护理体会

化疗是血液科急性白血病患者最主要的治疗手段之一，大剂量应用化疗药物治疗后，患者由于自身疾病因素和化疗药物毒副作用影响，导致骨髓抑制，自身免疫力降低、饮食习惯改变、营养状况欠佳、口腔环境改变等因素，极其容易引起口腔黏膜的改变和损害，因此口腔感染成为化疗患者常见多发的并发症[6]。临床护理人员要重视化疗患者的口腔护理，给予早期干预和正确指导，选择合适的口腔护理液，避免和减少口腔感染的发生。通过对白血病患者骨髓抑制期进行预防口腔感染的集束化管理，在一定程度上大大降低了患者发生口腔感染的几率，同时提高了患者的舒适感和满意度。