结合支气管镜勾画中央型肺癌GTV的相关性研究

邱慧萍 刘艳 陈小琪 柯昌林 周洪波 史芳 李瑶

（江西省胸科医院肿瘤科 南昌330008）

随着精准医疗时代的到来，目前肺癌放疗定位的主流技术即四维CT（Four-Dimensinal CT，4D-CT）也日渐成熟，但关于结合支气管镜勾画中央型肺癌靶区体积（Gross Tumor Volume，GTV）的研究甚少，并且目前很多放疗单位未开展4D-CT扫描技术。本文旨在研究结合支气管镜勾画中央型肺癌GTV与不结合支气管镜勾画GTV大小、靶区包含度以及匹配指数，探讨结合支气管镜勾画是否能更好地涵盖中央型肺癌GTV，从而为放疗科医师勾画中央型肺癌GTV的精准性提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年9月～2016年1月我科确诊的中央型肺癌病例58例，其中小细胞癌25例，鳞癌19例，腺癌11例，腺鳞癌2例，腺样囊性癌1例；男36例，女22例；年龄29～71岁，中位数59岁。

1.2 CT模拟定位扫描 采用美国通用GE CT（Bright Speed 16），在自由呼吸状态下完成胸部扫描，自患者第2颈椎扫描至第2腰椎水平，层厚5 mm，将图像传至瑞典ELEKTA Xio TPS（Treatment Planning System）计划系统。

1.3 支气管镜检查 由一名有操作资格的医师采用日本PENTAX EPX-1000支气管镜对每一位患者在局麻下行支气管镜检查，了解气管、左右主支气管及各叶段支气管的腔内情况，对有病灶位置进行标记及测量。

1.4GTV勾画原发肿瘤肺窗勾画条件[1]（窗宽-1600 HU、窗位-600 HU），由具有资质的放疗科医师先勾画GTVx，然后同一医师结合支气管镜结果再次在同一肺窗勾画GTVy。

1.5 靶区分析 TPS计划系统计算GTVx与GTVy的具体体积，分析GTVx和GTVy的靶区包含度（Degree of Inclusion，DI）及匹配指数（Matching Index，MI）。靶区x对靶区y的靶区包含度定义为靶区x和y重合部分体积占靶区x体积的百分比[2]，计算公式为DI（x，y）=（x∩y）/x。靶区x和y的MI定义为靶区x和y交集与合集的比值，计算公式为MI（x，y）=（x∩y）/（x∪y），反映两靶区相互之间的匹配情况，如果两靶区完全一致MI为1，如果两靶区完全不重合MI为0。

1.6 统计学分析 应用SPSS18.0软件系统对组间资料比较行Wilcoxon轶和检验，对配对资料行配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 58例中央型肺癌患者GTV、包含度及匹配指数比较 58例中有32例GTVy大于GTVx，3例GTVy小于GTVx，其他的23例相等。靶区包含度为（97.35±2.82）%；匹配指数为（0.91±0.07）。见表1。

表1 58例中央型肺癌患者GTV、包含度及匹配指数比较

2.2 两种勾画GTV的体积相关性分析 进一步分析发现23例GTVy=GTVx的病例体积都较大，32例GTVy＞GTVx的体积偏小，而GTVy＜GTVx的病例数仅3例，无统计学意义。见表2。

表2 两种勾画GTV的体积相关性分析（±s）

表2 两种勾画GTV的体积相关性分析（±s）

注：组 1为 GTVy=GTVx，组 2为 GTVy＞GTVx，组 3为 GTVy＜GTVx；*P＜0.05。

组别 n G T V x G T V y 1 2 3 2 3 3 2 3 2 6 1.9±9 0.9 1 8 3.7±6 1.8 1 8 2.9±5 0.4 2 6 1.9±9 0.9 1 9 4.1±7 4.3*1 6 1.9±5 3.4

3 讨论

对于中央型肺癌，支气管的浸润病灶在支气管镜下所见较CT图像中定位更加准确，并且有约5%的病例可表现为支气管镜下多处改变[3]，其中浸润型病灶、多处病灶在胸部CT上难以发现；若仅根据CT影像勾画GTV，可能会有部分“漏靶”情况。目前国内相关治疗中心的支气管镜操作医生大部分为呼吸内科医生，他们可能参与了肺癌的内科治疗如化疗及分子靶向治疗等，但往往不参与肺癌的放疗；而作为肿瘤放疗科医师，可能不是患者支气管镜的操作者，勾画靶区一般仅依据胸部CT影像，这是目前国内各医院的治疗现状。暂时没有关于结合支气管镜勾画肺癌GTV的相关文献报道。我科为胸部肿瘤科，从患者就诊开始，综合参与了其诊断、内科及放射治疗等，放疗医师可自行操作支气管镜，能够更加直观准确地了解中央型肺癌的支气管浸润病灶；对于内科治疗或手术治疗后的患者，勾画中央型肺癌GTV前会再次复查支气管镜了解治疗后支气管镜下病灶的改变，实时结合支气管镜，更完整地涵盖支气管浸润病灶，尤其是段、亚段级支气管的情况[4～5]。

本研究中58例病例有35例的GTVx与GTVy不相同，充分提示结合支气管镜勾画中央型肺癌GTV是有临床意义的。进一步分析靶区包含度，与肿瘤体积大小也有一定的相关性，体积大者靶区包含度较好，体积偏小者反之。导致这一现象的原因可能有：（1）体积较大的中央型肺癌支气管镜下表现往往为新生物样改变，容易在CT影像中发现；（2）体积较小的中央型肺癌支气管镜下表现则可能为浸润样改变，需要结合支气管镜勾画才能完全涵盖。同时本研究还发现2例支气管镜下可见多处病灶的肺癌病例，分别活检后其中一例患者考虑为同一病理类型，考虑为淋巴结转移所致浸润病灶，而另外一例患者考虑为肺小细胞癌合并肺结核病灶，这也是临床不多见的情况。

目前，由于我院暂时没有开展4D-CT扫描技术，可能在呼吸位移及内脏运动方面的靶区精准性还有提高的空间，但结合支气管镜勾画GTV是将我们目前现有的医疗技术紧密结合，可减少支气管病灶的“漏靶”，更好地包含肿瘤病灶，及时复查支气管镜病理活检还能了解病理缓解率，进一步可能对患者的放疗疗效及远期生存有所影响。

[1]李奉详,李建彬,张英杰,等.基于四维CT勾画非小细胞肺癌内大体肿瘤靶体积的三种方法比较[J].中华放射肿瘤学杂志,2011,20(2):101-105

[2]Persson GF,Nygaard DE,Brink C,et al.Deviations in delineated GTV caused by artefacts in 4DCT[J].Radiother Oncol,2010,96(1):61-66

[3]杨景伟,崇文玲,张刚,等.肺癌术前纤维支气管镜检查的诊断价值[J].中国微创外科杂志,2013,13(6):528-530

[4]张波,卢冰,苏胜发,等.Ⅳ期非小细胞肺癌化疗同期胸部三维放疗的前瞻性临床研究（四）——近期疗效对生存的影响[J].中华放射肿瘤学杂志,2012,21(1):29-34

[5]翁邓胡,王建,尹中明,等.基于锥形束CT研究肺癌图像引导放疗的内靶区外放边界值[J].中国医学物理学杂志,2014,31(4):5012-5014