法国医养结合服务实践与思考

——张 涛 罗昊宇

当前，中国已进入老龄化的快速发展阶段，呈现出老年人口规模大、老龄化速度快、未富先老、发展不平衡等特点[1]。截至2016年底，全国60岁以上老年人口达2.3亿，占总人口的16.7%，65岁以上老年人口达1.5亿，占总人口的10.8%。近年来，我国老年人健康状况有所改善,但仍不容乐观，患有慢性病的老年人接近1.5亿，失能、部分失能老年人近4 000万，完全失能老年人近1 000万。越来越多的老年人需要得到专业的、适宜的、便捷价廉的医疗和护理服务。目前，中国有限的医疗和养老服务资源以及相对独立的服务体系远不能满足老年人需求，迫切需要为老年人提供医疗和养老相结合的服务。

我国政府部门高度重视这一问题，国务院办公厅转发卫生计生委等部门组织制定的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》(国办发〔2015〕84号)，并要求加强贯彻落实，采取有效措施强力推动医养结合服务的发展。同时加强顶层设计，将医养结合作为重点内容纳入《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”卫生与健康规划》等国家战略，并明确工作任务和责任分工，印发了《医养结合重点任务分工方案》等，大力推进医养结合服务供给[2]。

与我国相似，法国是一个人口老龄化问题非常突出的国家。2014年，60岁以上人口占到总人口的20%，85岁以上老年人超过200万，已成为“超老年型”国家。法国国家统计及经济研究所预计，到2020年，85岁以上老年人将进一步扩大到400万，到2035年，60岁以上的人口数量将增长80%，75岁以上的人口数量将增长2倍，85岁以上的人口数量将增长4倍以上。法国对人口老龄化医养结合发展研究和实践起步较早，积累了较为丰富的经验，可为我国医养结合服务发展提供有益借鉴。

1 法国医养结合服务实践

1.1 以居家为主的多元化医养结合服务体系

法国已经建立起较为完备的医养结合服务体系，自2007年起在顶层设计方面，就发布了《安度晚年2007至2009》和《高龄互助2007至2012》，针对全国性的医养结合服务体系，其宗旨是建立以居家为主多元化医养结合服务体系，针对不同的需求，配置不同的医养结合服务模式。一是居家模式，医院建立了为患者提供上门服务的医护团队，团队由4人组成，包括1名医生、1名护士、1名秘书、1名助理。这种模式既解决了居家就医难问题，又节约了医疗资源。二是养老机构模式，养老机构主要接收没有亲人照护、健康状况欠佳又不愿住进医院的老年人。一方面养老机构可以开展相应的医疗服务，另一方面与医疗机构建立完善的转诊体系。三是社会模式，家庭医疗服务主要针对行动不便的慢性疾病患者，通过全科家庭医生的诊断和处理，为患者开具家庭医疗服务处方，提供医疗服务。家庭医疗机构负责提供设备和技术，并进行监督随访。自由职业护士负责对患者进行长期的护理。三者结合协作，为老年人提供长期、专业的医养结合服务。

1.2 医疗保险体系保障医养结合落实

法国建立了较为完备的医疗保险体系，具有覆盖面广、保障水平高的特点，属社会保险的一个分支，逐渐形成了由四大制度构成的基本格局：第一类是普通制度，覆盖所有包括工业、商业、服务业等私人部门的工薪阶层；第二类是农业制度，覆盖所有农业经营者和农业工资收入劳动者；第三类是特殊制度，主要覆盖公务员、职业军人、地方公共机构人员、法国铁路公司(国营)、电气煤气工作人员、矿工、海员等；第四类是自由职业制度,覆盖所有自由职业者，如手工业者、企业家、自由工商户等[3]。 这样人人享有医疗保险，对生病、残疾、老龄、死亡、孤寡、生育等提供有力保障。基础性、补充性和商业性三个层次保障医养结合服务费用，个人支付很少部分，基本全覆盖保障医养结合服务的支出。

1.3 构建长期照护体系

法国于1997年1月24日通过了法案，明确了“依赖性”的相关界定，确立了“依赖性特别补助金”。2001年7月，“个人化资助补助金(Allocation Personalize Autonomic -APA)”的出台取代了1997年的依赖性特别补助金。APA由大区议会(相当于省域)发放给所有居住在法国并且无法承担因其精神或身体自理能力缺乏或丧失而造成后果的人。

法国对老年人自理能力进行分级评估，即评级(AGGIR)。评级为1级～4级的失能老年人可以得到政府补助金，通过加入援助计划(提供人力或技术帮助等)以及向住在托管机构的老年人支付部分托管费用使失能老年人受益。针对评级为5级～6级的老年人，制定了三级预防措施：第一级为享受退休生活的信息和建议，第二级是以良好状态变老为主题的机体预防措施项目，第三级为弱势老年人提供居家医养结合服务(包括服务人员上门护理、为居所提供技术帮助、为老年人提供社会生活帮助等)，以维持老年人的自理能力，医养结合服务延伸至家庭和社区。

1.4 私营医养结合服务机构发展迅速

法国私营机构在医养结合服务市场中发展迅速，而且拓展了医养结合服务的领域，目前法国规模最大，欧洲第二的私营企业为欧葆庭(Orpéa)集团。欧葆庭集团还进军中国市场，在上海、北京等开设医养结合服务机构。由于私营机构的加入，引入了竞争机制，一方面增加了医养结合服务供给，盘活了医疗资源；另一方面由于医养结合服务的供给方的选择增多，也推动了医养结合服务质量提高和服务价格的适宜降低。

1.5 注重老年专科研究和护理人才专业培训

法国自2004年起在医学领域定义了老年医学学科，涵盖了横向多学科的管理与研究，致力于分析和干预老年患者身体、心理、社会家庭和康复等各方面的问题。同时，法国政府注重护理人才的培训，尤其是居家养老中的生活助手和家庭护工等职业都列入到国家专业文凭认证目录(RNCP)，由社会工作培训机构(EFTS)颁发并受国家认证，而且整个法国都有这些机构的设置。对于生活助手的培训，为期504小时，它可以是9个月的初始培训，也可以是持续的培训(即在职培训)，12～36个月，根据个人职业状况决定。从6个方面进行能力培养：对护理对象的认知,日常生活中对其基本行为的陪伴和个性化帮助,社会生活及人际交往中的陪伴,个性化护理计划的实现、跟踪和发展参与以及专业的沟通和安稳生活。对于家庭护工的培训，为期41周，即1 435小时，有理论和临床的实习及8个标准(包含日常、临床、护理、作业疗法、处理人际关系等)。

2 我国医养结合服务存在问题

2.1 以需求为导向的整合型医养结合服务体系尚未建立

人口老龄化对医养结合服务挑战是多元的，如疾病模式会发生全面变革，心脑血管疾病、肿瘤、高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病将成为主要疾病负担。目前我国尚未建立起以老年人需求为导向的老年人医疗、康复、护理、家庭病床、健康管理等医养结合服务体系，老年人医疗与康复护理服务的可及性有待提高。

2.2 医保政策有待调整完善

我国现行医疗保险政策是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，只能报销医养结合中的医疗部分，不能负担生活护理和养老服务等项目。我国尚处于未富先老阶段，很多失能老年人家庭尚缺乏自费购买医养结合服务的经济能力，一定程度上制约了医养结合发展。当前医养结合机构中的医疗机构申请纳入医保定点也存在着一定的困难，审批周期长、环节多，很多地方规定新建机构第一年试运行期间不能申请医保定点。即使纳入医保定点，现行政策对医保报销总额、次均费用及人次比的规定，不符合老年人频繁就医、长期用药的需求实际，导致医养结合机构负担较重，影响了社会力量举办医养结合机构的积极性。

2.3 医养结合机构专业人才短缺

目前，我国医养结合机构任职的医护人员普遍存在“年龄大，学历低”的问题，主要原因是待遇较低、职业前景不明朗、缺少职称晋升所需的科研环境和条件，职业上升通道受阻。高职院校医疗和护理专业毕业生更倾向选择医院就业，医养结合机构难以吸引专业人才，医养结合人才队伍短缺严重。

3 对我国医养结合服务的思考

3.1 多种模式并举，满足老年人多样化医养结合需求

从法国的经验来看，其已经形成了较为完备的多元化医养结合服务体系，而我国尚处于起步阶段，结合我国发展阶段和文化传统等因素，我国医养结合服务体系以居家为主，并依托社区特别是要充分发挥社区卫生服务机构的作用，建立满足多样化需求的医养结合服务体系[4]。建议通过先行先试，并举发展，建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，建设一批医养结合服务示范项目，探索符合我国国情医、养、护一体化的综合连续服务的医养结合服务模式，将具有推广意义的可复制模式和经验上升为政策措施。

3.2 整合医疗保险体系，为医养结合服务体系提供支持

法国的医养结合服务关键是拥有完备的医疗保险体系，大部分费用由社会和政府负担，经济负担不会成为老年人社会养老的阻碍。我国尚处于未富先老阶段，很多失能老年人家庭还缺乏自费购买医养结合服务的经济能力，特别是失能老年人对于医疗、康复、护理、保健及生活照料等方面的综合性需求，一定程度上制约了医养结合发展。建议积极探索建立长期护理保险制度[5]。有条件的地方要结合本地实际开展专题研究，可借鉴法国的实践经验，注意长期护理保险与医保政策的衔接，通过优化结构，保证医保基金发挥效益，从总体上减轻老年人医保支出压力，保障老年人长期护理服务需求。

3.3 创新供给方式，促进社会力量积极参与医养结合服务

随着医养结合服务领域的拓展，法国私营企业在医养结合服务市场中发展迅速，公立的医养结合服务机构占比仅为40%。竞争机制的引入不但大大增加了医养结合服务供给，而且使老年人能够在服务提供商中作出选择，提高了医养结合服务体系的服务质量，降低了价格，增加了市场供给。通过多种途径促进社会力量进入医养结合服务市场，一是通过特许经营、公建民营、民办公助等模式，支持社会力量针对老年人健康养老需求，通过市场化运作方式，举办医养结合机构以及老年康复、老年护理等专业医疗机构[6]。二是各地在制定医疗卫生和养老服务相关规划时，要给社会力量举办医养结合机构留出空间。三是整合审批环节，明确并缩短审批时限，按照“非禁即入”原则，凡符合规划条件和准入资质的，不得以任何理由加以限制。多种渠道激发社会力量参与提供医养结合服务的潜力和活力，提高医养结合服

务水平和效率，满足不同层次、不同特点的老年人需求，有效发挥市场配置资源的决定性作用，促进医养结合发展。

3.4 加强老年专科研究和专业人才培养，助力医养结合服务

从法国经验来看，老年专科已经发展了10多年的时间，已经有了较为成熟的研究体系和人才队伍。而我国尚处于起步阶段，亟待加强老年专科研究和专业人才培养。要进一步推进老年专科相关学科建设与发展，加强老年医学、康复、护理、营养、安宁疗护、心理和社会工作等方面专业人才的培养和培训。研究出台激励倾斜措施，做好相关人员职称评定、专业技术培训和继续医学教育等方面的制度衔接，完善薪酬制度。