国外日间手术麻醉术前评估的新进展

——徐嘉莹 宋锴澄 易 杰 黄宇光

1 日间手术的发展现状

根据国际日间手术学会(International Association for Ambulatory Surgery, IAAS)的定义，日间手术指患者入院、手术和出院在一个工作日内完成的手术，除外部医师诊所或医院开展的门诊手术[1]。由于日间手术的开展和当地医疗体制密切相关，不同国家对于时间的定义略有差异。美国和加拿大将术后住院不超过24小时的手术也纳入日间手术范畴[2]。我国日间手术合作联盟对日间手术的定义包含了“由于病情需要术后延期住院，住院总时间不超过48小时”的手术。日间手术虽然非常盛行，但它并不是一个崭新的概念。自从1846年第一例麻醉手术出现伊始，患者快速恢复和术后避免住院一直是麻醉学科追求的最高目标。近一个多世纪以来，伴随麻醉技术的发展，外科手术技术也不断提高，手术时间大大缩短，出血量减少、术后伤口感染率大幅度降低，使得手术患者当日出院成为可能。而麻醉药物的发展和麻醉技术的改进更是大大加速了日间手术的发展，包括短效麻醉药如异丙酚和芬太尼的出现，超声引导下区域阻滞技术的成熟和NSAIDs类辅助镇痛药物的应用等[3]。

由于医疗体制的差异，美国的日间手术占择期手术比例较高，占比高达70%。2010年，美国政府颁布的平价医疗法案(Affordable Care Act)更是提出为额外3 200万人口提供包括胃肠镜检查等的预防性医疗服务，这在政策层面促进了日间手术的发展。截止2014年，法国45%的手术采用日间手术模式进行，且法国卫生部期望该比例能逐步提高至60%[4]。我国的日间手术最早于2001年由武汉儿童医院率先开展，至今遍布全国20余个城市，全国范围内平均占择期手术比例为20%～30%，仍有较大发展空间。

2 日间手术麻醉术前评估的时机演变

要妥善处理好日间手术中的术前和术中衔接问题，就必须重视麻醉术前评估的重要作用。进行日间手术的患者往往存在各种合并疾病，而未经病情优化处理即实施手术，会给患者带来很大风险。麻醉术前门诊有助于医生全面收集患者信息，优化患者合并疾病，改善围手术期患者转归，同时还有助于降低手术当日取消发生率[5-6]。中国作为发展中国家，与发达国家相比，由于预防医疗相对薄弱，患者前来手术时各类合并疾病控制不理想的比例更高。同为发展中国家，一项在印度进行的调查研究显示，麻醉术前门诊中6%的患者具有合并疾病，以心血管(45%)、内分泌疾病(18%)和呼吸系统疾病(5%)最为常见[7]。中国目前还没有相关数据。但从我国的临床经验看，心脑血管疾病仍然是患者术前的主要合并疾病，且疾病治疗不规范，缺乏相关检查随访信息，用药不规律或未遵医嘱停用相关药物等屡见不鲜，亟待麻醉术前评估时进行优化和改善。

麻醉术前门诊最早于1992年由美国斯坦福大学医院率先开始实施[8]，经过了二十余年的逐步发展演变，其形式也发生了较大变化。要做好日间手术的术前麻醉评估工作，就必须回答好何时、何地、由谁(When, Where ,Who)进行评估的问题。针对麻醉术前评估应在何时进行的问题，美国麻醉医师学会(ASA)术前评估工作组在2012年发表指南指出，对每一例手术患者，至少应在手术前对其进行一次评估，且必须在手术当日对其进行一次评估[9]。因此，根据麻醉医生工作量和成本效益分析，术前评估时机问题实质上可以归纳为是否手术当日的一次评估即可，还是需要在术前对患者进行额外评估，什么样的患者/手术类型可以从两次及以上的术前评估中获益。要回答这一问题，必须综合考虑手术风险和患者合并疾病的严重程度。指南也指出，对于存在高危合并疾病的患者，应当在术前对患者进行额外评估，对于存在低危合并疾病但高危手术风险的患者，也应当在术前对患者进行额外评估，其中高危手术如大血管手术、开胸和开腹手术等。当低危合并疾病患者进行中低危手术时，则仅须手术当日进行评估即可[9]，如白内障手术、皮肤整形手术等。患者合并疾病和手术综合风险评估可以参考美国外科学会的NSQIP风险计算器[10]或结合外科手术风险对患者进行RCRI指数[11]评估。对于接受非心脏手术患者的术前心脏评估，同样应遵循上述方式对患者的主要心脏不良事件(major adverse cardiac event, MACE)进行风险分层[12]，并根据风险等级安排患者接受不同的术前心血管实验室和影像学检查，必要时先解决心脏问题再进行择期手术。

3 日间手术麻醉术前评估的地点和人员演变

随着以患者为中心理念的推进和移动医疗技术的发展，麻醉术前评估的地点不再局限于医院或医师诊所。尤其对于一些覆盖范围广泛的地区级综合医疗机构，单纯为了术前麻醉评估而让患者从外地赶来，往往会增加患者的经济负担。研究证实，由经过专业培训的人员进行术前初步电话评估，有助于提高患者的就诊满意度，而并不造成手术推迟或取消的发生率[13]。准确而高效的信息收集是术前评估工作中的重要组成部分。由于部分患者术前合并疾病较轻或较为稳定，如控制良好的高血压和糖尿病等，并不需要术前入院干预治疗，一些日间手术中心甚至设计研发了适合自身情况的电子化评估，如自动电话术前评估并打包完成所有术前准备医疗文书，或与患者的家庭医生建立合作关系令其协助完成术前评估等[14]，极大地提高了工作效率，且手术当日取消率仍维持在较低水平(1%)。

除了麻醉术前评估的时间和地点外，评估人员也发生了较大变化，不再拘泥于由麻醉医生开展评估。以美国为例，在医疗服务提供者高度细分的医疗体制条件下，很多日间手术中心的术前评估由执业护士(Nurse Practitioner, NP)或注册护士(Registered Nurse, RN)负责执行，危重或疑难病例由麻醉医生把关。手术患者在接受护士访视前，首先会在外科门诊经由外科医生评估有无手术禁忌症，因此进一步降低了护士工作的难度。初步研究显示，术前评估由护士实施和由低年资非麻醉医生实施相比，患者当日手术取消率、围手术期并发症发生率和患者满意度等方面均不存在差异[15-16]。在麻醉医生的监督下由执业护士负责麻醉术前评估，还有助于节约麻醉医生人力，使更多麻醉医生返回到手术室工作中[17]。这与美国高度发达的麻醉护士和镇静护士行业现状有关。由于美国医疗服务提供者的高度细分，以及对成本效益最大化的追求，手术室内的大部分“周边业务”正逐步由护士替代性开展，如胃肠镜手术的麻醉和镇静，术后恢复室患者管理等。其中，由护士实施胃肠镜手术麻醉与麻醉医生相比是否同样安全有效，一直是个存在争议的问题，在美国麻醉学界也引起广泛讨论[18-20]。

尽管如此，如何系统性培训护士并设立合理化的临床流程，让护士尽可能胜任术前评估工作，才是问题的核心。即使是低年资麻醉医生，其结果和手术当日主麻医生评估的结果也存在差距[21]。因此，关于如何更加经济有效地开展麻醉术前评估，这似乎不是一个“由谁来做”的问题，而是“怎么做”的问题。从美国的日间手术流程经验来看，患者在进行手术前，需要先后经历外科门诊、麻醉门诊、完善手术文书和术前准备等一系列环节，其中与医疗相关性较弱的环节均已由护士或行政人员替代实施，有助于节约成本和提高效率。

4 麻醉术前评估面临的问题与挑战

要回答上述“怎么做”的问题，则不得不重视麻醉电子病历系统在有效衔接临床流程中的重要作用。麻醉术前门诊的评估记录应当完整而准确地记录在电子病历系统中，方便手术当日的麻醉医生查看。随着近年来医疗信息系统的爆炸式发展，更多医院开始建立一体化的电子病历系统，并试图将门急诊和住院的所有记录保存其中，使得麻醉医生不仅可以回顾麻醉术前门诊评估记录，还能够追朔既往的专科门诊和住院检查记录。术前评估记录中的信息应当是格式化的，最常见的是根据器官系统逐条回顾，便于手术当日麻醉医生查阅时抓取关键信息。在记录的末尾应进行总结，突出气道评估和麻醉计划中需要重点关注的问题，并添加“具体麻醉计划由当日主管麻醉医生决定”的相关描述。这样的一份麻醉术前评估记录是对患者病情的高度提炼和总结，是麻醉术前门诊实施结果的充分体现，衔接了患者从术前到术中的就诊环节。其对临床结局的影响主要取决于两个方面：是否减少麻醉医生手术当日对患者病情评估的工作量(节约人力)；是否降低手术当日取消率(提高效率)[22]。美国哈佛医学院附属布莱根和妇女医院已经改进了相关流程，在手术间内设置了独立的术前评估岗位，由一位麻醉医生负责当日所有手术患者的麻醉谈话签字和相关术前准备，而非由每个麻醉医生逐一对其进行谈话签字。类似改进无疑是基于标准化的麻醉评估和格式化的电子记录而实现的，大大减轻了麻醉医生的重复性劳动，节约了人力资源。

相对的，手术当日取消率则是日间手术所面临的另一个主要问题。不同医疗机构的手术当日取消率和取消原因差别较大。针对美国医院的研究显示，无论教学医院还是非教学医院，住院手术患者的手术当日取消率都远高于日间手术的手术取消率，是其5～7倍，其中非教学医院的日间手术的手术当日取消率最低，约为1.6%[23]。另一项在英国开展的纳入2 726名患者的研究显示，因麻醉原因导致的手术当日取消率为1.3%[24]。部分日间手术中心因开展的手术类型不同，其手术取消率可高达5.2%[25-26]。在儿科日间手术中心，由于小儿患者的特殊社会属性，其手术当日取消率与成人相比较高，有报道称可高达13.3%[27]。关于手术取消的原因，一项在澳大利亚开展的纳入12 537名患者的研究显示，因麻醉原因导致手术当日取消事件仅58例(0.46%)，最常见原因为上呼吸道感染等非预期事件(33%)，其次为患者未按要求禁食水或停用药物(28%)，此外还有部分患者因合并的内科疾病恶化而无法手术(10%)[28]。除麻醉评估相关原因外，因医疗机构协调不当也会导致手术取消，如缺乏空闲手术间，缺乏术后住院床位以及手术医生变动等。患者相关原因主要包括患者依从性差，如未按时到达医院，临时进食或未按要求术前洗澡等[29]。在儿科患者中，手术取消主要原因包括上呼吸道感染等疾病(40.3%)、保险支付问题(11.4%)、未按要求禁食水(8.8%)以及病情好转无手术指征(4.4%)[30]。纵观以上各类原因，绝大多数都是可以避免的。加强术前评估和与患者的沟通，可能能够避免手术当日取消的发生，提高日间手术运营的效率。

综上所述，日间手术的麻醉管理不仅是一个医学问题，更是一个组织管理学问题。要让患者在一个工作日内完成入院、手术和术后恢复出院，其间涉及的环节众多。其中，高效而准确地做好麻醉术前评估，可以有效将术前和术中环节衔接起来，使日间手术流程更加顺畅。而无序的组织管理将会威胁日间手术的患者安全。通过将日间手术麻醉作为一项质量改进项目来运营，能够更好的将日间手术的医疗和管理两种属性有机结合，有助于拓展日间手术的手术范畴，并为患者带来更加满意的医疗服务。