国外行业作风管理模式对我国的启示

——董 乾 陈 虎 房耘耘

医院文化建设是现代医院管理制度的重要组成部分，行业作风则是医院文化建设的核心之一，关系着医院的公益性能否得到体现，深化医药卫生体制改革工作能否得到保障。为此，国家卫生计生委于2017年颁布了《关于加强卫生计生系统行风建设的意见》(以下简称“《意见》”)，旨在引导医疗机构完善行业作风建设，构筑清正廉洁的院内文化氛围，为现代医院管理制度的建立提供思想支撑。

相比于既往关于行风建设的文件，此次《意见》有几条突出的特点：一是强调行风建设全面治理，要把相关要求落实到医疗卫生活动的全过程；二是强调要实现常态治理，避免既往阶段性、运动性的整治，而要通过建设制度，实现长治久安；三是要弘扬新时期卫生职业精神，推动医德医风建设。要通过落实《意见》，构建风清气正的医院文化，推动现代医院管理制度建立和完善，为实现深化医改工作提供支撑。这与国际上现行的行业作风建设理念和模式存在异曲同工之处。本研究通过介绍国外有代表性的行业作风建设模式，帮助我国医院管理者深刻解读《意见》，为采取适当的行风建设模式提供借鉴和思路。

1 国外行风管理模式

在国外，行风建设研究主要见于各国行政监督体制的制度设计和政策实践过程中。但各国由于政体和国情的差异，就行风建设而言，针对其特定情境所涉及的制度主体、模式设计、实施方式及效果评估等情况不尽相同。就称谓而言，目前多数国家负责行风建设的机构，多以独立的委员会或政府组成部门为主，以监管的形式履行职能，保证良好医疗风气存续。

1.1 英国

英国国民卫生服务体系(National Health System,NHS)是世界上第一个全民医疗体系，被视为英国公平与平等价值观的符号[1]。在这种制度安排下，医疗卫生行政部门，医疗服务的购买者、提供者，都是完整行政链条中的一环。英国实行的卫生监察专员制度可视作其在行风建设领域的制度安排[2]。卫生监察专员负责调查处理NHS的各级医疗服务机构或医疗服务提供者在其工作中的失误，包括应提供但未提供的医疗服务，服务中的不当行为，医疗服务接受者对医疗服务提供者(主要是家庭医生)的投诉，以及医务人员对自身不当行为提出的申诉。但对有法可依或有明确管辖权的事项，卫生监察专员不负责调查处理，因此可以认为其职责范围与我国行风建设的工作内容类似[3-7]。英国的卫生监察专员有权对各级医疗服务机构中的医务人员按照规定暂停其在该机构的特定活动，乃至禁止其从事特定的医疗活动。他们可对医疗服务提供者的相关违法或不道德行为进行惩罚。具体处罚方式包括改正、警告、通报、吊销部分治疗项目的执照，吊销执业许可等，此外还具有对本人及上级负责人的告诫谈话，甚至剥夺医疗机构的级别和个人的行业荣誉称号等。这些处罚方式可以是临时性的，也可以是长期甚至是永久性的[8]。通过引入这种第三方监管和投诉处理机制，对医务人员的行为进行约束，基本达到了行风建设的目的[9]。英国的卫生监察制度已经比较成熟，当前的问题主要是卫生监察专员的执法能力和水平参差不齐，在某些案例中，卫生监督专员难以取得医务人员的认同。另外，执法的公平性也是需要解决的问题，由于卫生监察的权力过于集中，容易出现自由裁量权过大或者判例互相冲突的情况。

1.2 德国

在德国，行风建设的作用是通过将权力下放给各州政府、自我管理的支付方、服务提供方以及医师协会等组织来实现[10]。但是，行风建设的最高权力机构还是联邦监管委员会，该委员会的21名委员中，医疗保险体系具有推荐9 名代表的权力, 医疗服务提供者(医生联合会和牙医联合会) 也可以推举9 名代表，其他成员由政府和公众代表组成[11]。该委员会实施行业作风监管的手段是“超常检查”和“抽样检查”。前者是指对某个医疗机构或医生在指定范围内所提供的所有医疗服务在法律允许的范围内实施审查，而后者是指对医务人员在每季度开展比例约为2%的检查，其检查的内容和项目也是根据委员会的需要确定，而这种需要往往来源于公众反映或热点事件。根据审查结果，对医疗机构或者个人给予处罚，利用惩罚的警示作用来规范医务人员行为，达到净化行业风气的目的。目前，该制度的主要问题在于对医疗结果满意度和有效性的评价，委员会内部的医疗团体、保险团体及各方代表难以达成共识，审查的有效性和经济性难以得到保障。在审查的过程中，委员会必须做到有理有据，尤其在某些情况下需要指出医生的错误，但在实际执行过程中难以实现[12]。

1.3 日本

日本将患者满意度作为行风评价最重要的衡量指标。政府的医疗评价机构将各项医疗行为以标准评价指标进行评估, 这种评估不仅包括专业技术，也包括患者对医生的满意程度以及道德评价，实际可以看作是对行业作风的评价。其评价的等级为a(满意)、b(不很满意)、c(不满意)，根据个人a、b、c的多少分别判定为1分～5 分，从而形成对医生的等级评价。评价的结果将进行公开，医生本人将据此获得相应的地位，赢得患者的信任和尊重。而医疗机构也能够通过对本院医生的评价情况，对院内医生进行奖惩[13]。但目前这种通过评价制所开展的行风建设工作也存在问题，一是部分医疗服务中的行为无法通过量化指标进行考核，二是患者的部分观感主观性较大，医生存在为了获得更高评价而顺从患者意愿的情况，选取的往往不是卫生经济评价最好的治疗方式[14]。

1.4 北欧国家

北欧国家包括冰岛、芬兰、丹麦、挪威与瑞典。北欧国家具有强烈的民主传统，而这也反映到了卫生行业的作风建设上。其行业作风的监督主要是“民主管理”方式。包括患者代表、行业协会，医师工会、地方政治团体以及相关利益代表在内的最为广泛的利益相关方都共同参与到医疗道德的监管上来[15]。北欧国家在医疗领域的行风建设，更加偏向于提高医疗服务质量，减少人为失误，改善医疗服务态度，对医务人员所提供的服务内容和项目的监管较少。需要注意的是，由于采用了普遍的“民主式”行风建设模式，各种规章制度的制定过程需要各方反复磋商，这种方式下所制定出的政策耗时长，且由于是各方妥协后的产物，因此政策的有效性往往存疑[16-18]。

总体来看，国外的行风建设从政策归类上主要见于各国的行政监督体制的制度设计和政策实践过程中。但由于各个国家的政治体制和具体国情千差万别，就行风建设而言，针对其特定情境所涉及的制度主体、建设制度设计、具体实施方式以及最终效果评估等情况不尽相同。但目前多数国家均设立行风建设机构，多是以监管的职责和维护医疗服务质量的手段来保证良好的医疗风气。此次颁布的《意见》吸取了国外关于行风建设的部分有益经验，注重行风建设的机构建设，也注意到以医疗安全来维系行业作风的存续基础，但是在《意见》的具体落实过程中，仍可借鉴其实施经验，将行风建设的要求落到实处。

2 对我国的启示

各个国家和地区的行风建设工作都有其特点，这种特点的形成与该国的经济发展水平、国家制度设计以及传统文化息息相关。当前，我国的行风建设工作仍是政府主导，与欧美等地区的发达国家所采用的制度相比，难以用简单的优劣来进行评价。相比其公共管理理论为导向的“公众满意度测量体系”，我国在行风建设领域的政府参与模式仍旧是以行政主体的主观考量为主，这是二者最为本质的区别。在将外国行风建设模式引入国内的过程中，要充分考虑我国的实际情况，避免全盘照搬难以落实的情况发生。而是应该借鉴其中的先进经验，结合我国国情、现有的体制机制以及管理模式，保证行风建设工作的本土化和可实施性。

2.1 健全组织机构体系

各国针对行风建设基本都建立了相应的管理组织，或是设立专职监督专员，或是成立第三方机构。目前，我国缺少健全的行风建设工作组织体系，应当在卫生计生行政部门的引导下，成立行风建设工作机构，形成工作机制，做到权责一致、责任到人。考虑到我国医疗卫生的体系与规模，应当在省级卫生计生行政部门和二级以上医疗机构设置专职的行风建设人员，从而保证组织体系的连贯性和执行力，形成“不能做坏事”的管理体系[19]。

2.2 建立行风长效机制

从各国的经验来看，医德医风与个人发展、经济利益、评审评价等长期发挥作用的考评机制往往是牢牢绑定的。这也对医务人员的个人行为形成了很强的约束力，对于维护行业风气起到了持久效果。我国应当建立完善医务人员道德信用档案[20]、医疗机构信用档案、机构与个人的评审评价结果公开制度，将医德医风的评价与个人利益、机构发展捆绑在一起，由患者投票，由医保支付机构用支付手段来指挥，由个人用自身前程来兜底，形成“不敢做坏事”的机制约束。

2.3 完善内部监控模式

在第三方监管的基础上，各国还注重在医疗行业内部建立监控机制，预防不良行为或事件的发生，加强医务人员的内部管理，避免医疗行业风气受到不利影响。我国的医疗机构还应当针对医疗服务的各个环节，结合自身实际情况，完善内部管理制度，针对机构内部的风险点设置有针对性的预防措施[21-22]。尤其是医院内部各级领导应当承担起行风管理职责，加强自管自律机制建设。各种学会、协会等行业组织应发挥作用，增强行业内部自我监管能力，形成“不想做坏事”的道德自觉。