成都市P区分级诊疗制度实施状况调查*

——赵成文 尹 余

2014年8月，四川省卫生计生委、省财政厅、省发展改革委等6个部门联合出台《关于建立完善分级诊疗制度的意见》。该文件明确要求：2014年底，全省85%基层医疗卫生机构实现与县(区)和市、省级医疗机构的双向转诊；到2015年底，100%基层医疗卫生机构实现与县(区)和市、省级医疗机构的双向转诊。县域内就诊率逐步提高，力争到2015年达到90%左右[1]。为了解四川省分级诊疗制度的实施情况，本研究以成都市P区为研究区域，对该区居民进行问卷调查和实地访谈，以期了解居民们对分级诊疗制度的认知现状及态度，分析其影响因素，旨在为政府有关部门完善分级诊疗制度提供参考依据。

1 成都市P区分级诊疗制度的发展状况

成都市P区地处四川省成都市西北近郊，辖14个镇(街)195个村(社区)438平方公里，户籍人口55.86万，常住人口108万。2015年，该地区生产总值426亿元。2016年12月撤县设区，成为成都中心城区重要组成部分，是成都建设国家中心城市重点打造的“电子信息和双创产业基地、国际化都市新区”[2]。

2014年，四川省开始在全省范围内全面实施分级诊疗制度，成都市P区也于2014年开始走在了推行并完善分级诊疗制度的道路上。政府通过积极宣传分级诊疗机制，建立并逐步完善双向转诊通道。以P区人民医院和P区中医医院为中心，积极搭建区域内医疗联合体，推进数字化医院建设，积极搭建“互联网+医疗”的新模式，不断完善上下联动机制。

根据P区统计局所公布的数据：截止2015年，全区共有医疗卫生机构422所，其中医院20所，基层医疗机构402所。全区医疗机构年总诊疗量592.1万人次，其中公立医疗机构年诊疗量392.38万人次，非公医疗机构年诊疗量199.72万人次，分别占总诊疗量的66.27%和33.73 %[3]。全区共有医疗卫生人员5 880名，其中卫生技术人员4 842名。组建家庭医生服务团队91支，家庭医生399人，累计签约79 654户，居民签约服务率达30.82%，惠及居民近15万人。国家基本药物制度也全面实施。建成了区域卫生信息平台并接入市级平台，全区居民规范化电子健康档案建档率达96.22%[4]。

2 居民对分级诊疗制度的认知状况分析

为了解成都市P区居民对分级诊疗制度的认知现状及态度，课题组采用随机抽样方法，抽取了3个乡镇的部分居民进行问卷调查；共发放问卷200份，回收问卷188份，问卷回收率94%，其中有效问卷188份。问卷内容主要包括居民的基本信息及对分级诊疗制度的认知情况、态度等。同时，对调查对象进行实地访谈，了解其想法，并做好相关记录。运用Excel表格进行数据整理和分析。

2.1 基本情况

在调查对象中，男性有97人，占总人数的52%，女性有91人，占总人数的48%。年龄以41岁～60岁为主，占49.1%。学历初中及以下占32.4%，高中占36.4%，专科占18.6%，本科及以上占12.6%。职业以农民、学生、个体经营者为主，占79.3%。月收入2 500元以下占27.5%, 2 501元～3 500元占24.6%, 3 501元～4 500元占23.8%。居民主要通过就医时医务人员告知、电视广播、宣传栏等方式了解分级诊疗制度，其中医务人员告知占28.34%、电视广播占20.38%、宣传栏占22.94%。居民对分级诊疗制度的知晓度为64.89%，其中很了解分级诊疗制度的居民占29.79%。愿意到基层首诊的居民有37.9%，有49.4%的人不愿意到基层首诊。不愿意到基层首诊的居民，主要是因为对基层医院的医疗技术、医疗设备及服务质量不信任以及对大型公立医院有强烈的认同感。居民对基层医疗技术人员的信任度只有48.6%，有19.3%的受访居民表示很不信任基层医生的医疗技术。73.8%的人愿意接受转诊。

2.2 调查结果与数据分析

调查结果显示，居民的学历、职业、月收入、分级诊疗的宣传程度与分级诊疗制度的认知度有较大关系。居民的学历越高对分级诊疗制度的认知度越好，其中大学本科以上学历的居民对分级诊疗制度的认知度达到了87.5%，这可能与其所受到的教育水平有关。居民的收入越高对分级诊疗制度的认知度越好，每月收入在4 501元以上的居民对分级诊疗制度的认知度达到了82.2%，但月收入5 501元以上的居民对分级诊疗制度的认知度却没有月收入在4 501元～5 500元的高，深入访谈发现，绝大多数的高收入人群更看重医疗质量，对基层医院的医疗技术和综合服务能力存在不信任，而通过医保支付等方式并不能吸引这部分群体到基层医院进行首诊。居民的职业也对其认知分级诊疗制度产生一定的影响，调查结果显示，在企事业单位工作的居民比个体工商户的居民对分级诊疗制度的认知度要好。访谈发现，企事业单位配合政府相关部门积极地宣传了分级诊疗制度，通过企事业单位内部的宣传，加深员工对分级诊疗制度的认知。政府相关部门对分级诊疗制度的宣传力度也大大影响着居民对其的认知度，宣传力度较大的地区，居民对分级诊疗制度的认知度达到了100%，而宣传力度小的地区，居民的认知度仅有25%，且这部分居民都只是听说过分级诊疗制度，他们并不清楚具体情况。满意分级诊疗制度实施情况的居民有63.7%，不满意的居民有23.4%，觉得一般的占了12.9%。不满意的原因主要是上级医院与基层医院缺乏信息交流，转诊过程中医疗服务不到位，基层医疗机构的条件无法满足病患需求，医疗保障制度不健全等。

2.3 存在问题

2.3.1 宣传形式过于笼统，不利于分级诊疗制度的推进 居民对分级诊疗制度的认知度与其职业、收入以及自身受教育程度有着密切关系。P区主要是通过就医时医务人员告知，电视广播播放分级诊疗的相关信息，在居民区、医院宣传栏上张贴海报标语，在报纸上刊登分级诊疗宣传信息和利用网络平台等宣传方式，向居民宣传分级诊疗制度。然而居民对分级诊疗制度的知晓程度只有64.89%，其中很了解该制度的居民只有29.79%。这些宣传方式只是把分级诊疗制度笼统地向外传播，并没有针对不同的群体，实施不同的宣传策略。而且，针对不同群体，宣传的侧重点也应该有所不同，以便达到提高居民对分级诊疗制度的认知，加快分级诊疗制度推进进程的目的。

2.3.2 基层医院建设缓慢，能力与角色不符 调查显示，居民对基层医疗技术人员的信任度只有48.6%，有19.3%的受访居民表示很不信任基层医生的医疗技术，不满意分级诊疗制度实施情况的居民有23.4%。调查结果表明，基层医院的医疗技术和服务能力是影响居民就诊意向和满意度的重要因素。这也是全国各地存在的较为普遍的问题，如何解决好“基层接得住、居民愿意去”的问题[5]，需要下苦功夫扎实解决。

2.3.3 区内数字化建设缓慢，阻碍分级诊疗模式推广 虽然P区人民医院和P区中医医院已基本实现了数字化，但分级诊疗模式是由基层医院和上级医院所形成的医联体，它通过上下联动更为合理规范地管理患者，从而达到基层首诊、双向转诊的目的。而单方面的数字化就会导致上下级医院的信息不对称，使医联体内医院与医院之间的信息只能单方向传递，从而影响患者的转诊体验，使患者对分级诊疗制度的认知出现偏差，进而阻碍分级诊疗制度的推进。

3 对策建议

3.1 政府方面

3.1.1 优化制度设计，加强政策引导 分级诊疗在本质上是医疗机构之间“明分实合”的专业诊疗模式，该模式的实现有赖于各项医疗管理制度的良性运转与协调[6]。政府相关部门应优化制度设计，不断完善分级诊疗的相关制度与规定。加强政策引导，相关部门要改进宣传分级诊疗制度的方式方法，根据不同的群体制定不同的宣传策略。如针对学生群体，可以通过学校教导及发放分级诊疗制度宣传手册等方式进行宣传；对于高收入群体，除了宣传分级诊疗制度的含义和好处外，还可着重宣传分级诊疗制度所带来的便利和基层医院的综合服务能力，使其可以放心合理就医；对于高学历的群体可以加大宣传力度，让这部分人成为分级诊疗制度的忠实拥护者，从而带动其亲人和朋友，增强宣传效果。

3.1.2 加大政府投入，夯实基层建设 政府应加大对基层医疗机构的投入，引进优秀人才，完善仪器设备，提高其医疗技术和服务能力。建立基层医院基础设施和医务人员培训的评价机制，把基层医院的建设情况与其上级医院的考核机制挂钩，促进两者之间的联系，带动其共同发展。扩大家庭医生团队规模，让更多的居民与医生签定服务协议，使更多常见病、多发病的患者留在基层，缓解就医压力。

3.1.3 完善监督机制，确保“上下联动” 制定并完善监督机制，督促各级医院特别是基层医院尽快完成数字化建设，让其在医疗联合体当中不再处于信息落后的被动局面，以达到真正意义上上下联动的分级诊疗模式，使之在分级诊疗当中发挥应有的作用[7]。

3.2 各级医院方面

3.2.1 做好宣教工作，加强信息沟通，真心帮扶下级医院 三级医院应该积极配合政府部门的宣传工作，并做好对患者的当面宣讲工作，帮助居民正确认识分级诊疗制度。同时，向下级医院派驻专家小组，帮助下级医院提高医疗技术水平。定期开展学术会议，邀请下级医院医生参会，帮助其学习和了解前沿相关知识。向患者宣传医联体内的基层医院，引导患者养成基层首诊习惯。利用区域内卫生信息平台，加强与基层医疗机构的信息沟通，完善与下级医院的转诊制度，保证转诊通道畅通[8]。

3.2.2 加强患者教育，起好“中流”作用，不断提升自身实力 二级医院在医联体中处于中间层次，它是连接三级医院与基层医院的桥梁，也是分级诊疗的“中流砥柱”。二级医院应积极配合政府相关部门和上级医院宣传工作，加强在分级诊疗制度方面对患者的教育，帮助前来就医的患者正确认识分级诊疗制度[9]。与基层医院结成“对口帮扶”的对子，定期到基层参与就诊，指导基层医生看病。加快医院数字化建设，完善基础设施和加快人才队伍培养，向社会宣传本院的综合实力情况，寻求更多的机遇，不断提升自身实力。

3.2.3 完善基础设施，改善医疗环境，努力提高业务水平 基层医院应积极响应政府相关部门对分级诊疗制度的宣传。根据相关政策规定，加快自身建设，进一步改善医疗环境和设施设备，提高基本医疗服务能力。结合本医院实际情况，向居民广泛宣传本院诊疗的范围和能力，包括医疗设备配备情况，与上级医院建立医联体情况，与上级医院对口帮扶情况，骨干医师情况等，让居民在基层医院能放心就诊。加快医院数字化建设，搭建医患双方互动平台，规范家庭医生管理制度，加强家庭医生对签约居民的健康管理，合理运用电子健康档案，定期评估其健康状况。建立分类管理系统，合理规范管理签约居民。加大推行家庭医生力度，完善其激励机制，促进更多的居民与家庭医生签订签约服务，从而加快分级诊疗制度的推进进程，使居民早日养成合理就医的习惯。

3.3 居民方面

3.3.1 主动关心国家政策，践行分级诊疗制度 调查结果显示，只有28.19%的居民对分级诊疗制度较了解，大部分居民都对分级诊疗制度感到陌生。居民可以通过关注P区官方微博、微信等网络平台了解分级诊疗制度的实施动态，也可以通过社区宣传、电视广播、报纸等方式积极主动地了解国家对分级诊疗的相关政策，切身体会分级诊疗所带来的益处，以保障自身合法利益。

3.3.2 适时转变就医观念，养成合理就医习惯 调查结果显示，居民对传统就医观念比较固执，对基层医疗卫生组织机构存在一定的偏

见。但随着分级诊疗制度的推进，医疗资源下沉，许多基层医疗卫生组织机构获得大力支持，医院环境和医疗资源都得到了极大改善。居民应该树立正确的就医观念，摒弃传统就医习惯，充分了解分级诊疗制度，养成基层首诊、双向转诊的就医习惯。

3.3.3 用好分级诊疗政策，助推就医成本下降[10]居民的收入也影响其对分级诊疗制度的认知，居民应该在充分了解分级诊疗制度的基础上，合理运用分级诊疗制度。了解符合办理特殊门诊的疾病种类及在不同级别的医疗卫生组织机构的报销比例，选择性就医，从而降低就医成本，提高生活质量。