美国检验项目医保支付政策研究及启示*

——房 良 王海银 杨 燕 冯泽昀 金春林

临床检验是医疗活动的重要组成部分，也是患者就诊过程中的重要环节[1]。它不仅对临床诊断具有重要辅助作用，而且发生频次较高。探讨检验项目医保支付政策不仅有利于完善我国医疗保障制度，而且能够减轻患者经济负担。目前，我国对检验项目医保支付研究尚显薄弱，且存在一定争议。美国作为商业医疗保障制度的代表国家，其医疗保障制度相对健全，特别是老年医疗保险(以下简称“Medicare”)和医疗救助计划(以下简称“Medicaid”)在长期发展过程中积累了较多理念与方法。本研究通过分析美国检验项目医保支付政策，以期为我国提供参考。

1 美国检验项目开展现状

美国实行以商业医疗保险模式为主的混合型医疗保险制度[2]，是全球推行医疗保险市场化最为典型的国家。目前，其已形成以商业医疗保险为主体，社会医疗保险与管理为补充的多层次医疗保障体系[3]。按照人群覆盖特点，美国的医疗保险可基本分为6类：商业医疗保险、Medicare、Medicaid、军人和印第安人医疗保险、政府工作人员的医疗保障，同时还存在无保险人群。其医疗保障制度具有以下特点：(1)医疗服务费用较高且增长较快。2014年，美国医疗总费用占GDP的比重达17.14%[4]；(2)高度市场化特征，医疗保障制度的层级化现象明显[5]；(3)重点关注社会特定人群，突出社会保险公益性。例如，专门颁布医疗保险计划以保障老年人群、贫困人口、儿童等特定人群[6]。基于医疗保障制度的特点，临床检验项目成为美国政府控制医疗费用的重要内容。虽然医保支付比例逐渐降低，但检验项目开展数量却依然较大。根据美国医疗保险与医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)数据显示，美国年均开展检验服务68亿次；检验费用占医疗服务总费用的2.3%，占联邦医疗保险支出总费用的2%[7]。其中，临床病理检查占66%，解剖病理与细胞学检查占23%，分子与特殊检查占8%，药物滥用检查占3%。

2 公共医疗保险检验项目医保支付

2.1 Medicare检验项目医保支付

在美国，相比其他医保支付项目，Medicare在实验室检验项目医保支付中最高。2010年支付金额达82亿美元，占Medicare支付总额的3%，公共支付与个人支付均以Medicare为主要支付基础。因此，Medicare临床检验项目医保支付在美国具有较强代表性[7]。

2.1.1 支付原则 Medicare对于检验项目医保支付主要基于3个原则：(1)具有一定资质的医师明确告知患者需要接受此类检验服务；(2)该检验项目在医学上是合理和必须的；(3)所提供的检验服务符合《临床实验室改进修正案》(Clinical Laboratory Improvement Amendments， CLIA)。

2.1.2 支付范围 Medicare支付的检验项目主要涉及生物学、微生物学、血液学、生物化学、病理学或其他与人体有关的诊断、预防、检查或疾病评估等检验服务[8]。2016年，美国临床实验室检验收费表(The Clinical Laboratory Fee Schedule， CLFS)确定了共计50个州1 330个检验项目的费用标准[9]。

2.1.3 支付依据 Medicare对于检验项目的支付遵循了美国保障法案的要求，总体而言，其是一种按服务项目付费的支付方式。具体而言，是结合检验项目内容，依据CLFS确定的费用标准进行支付[10]。但对于小额门诊检验费用而言，其支付则主要参照投保所在州或联邦的基本支付标准。由于美国官方认为减少检验项目医保支付是控制费用的有效手段，所以检验项目的支付比例逐年下降。联邦基本支付标准是根据各州设定的支付标准统一确定，以其中位数的74%为下一年各州支付标准的上限[11]。相比最初设定的各州支付标准中位数的115%的支付上限，这一支付标准已体现出了明显的费用控制倾向。CLFS会根据消费物价指数的波动对检验费用进行调整，国会再以立法的形式对更新的费用数据进行修正。

2.1.4 支付方式 Medicare对检验类项目的支付可分为医院医保支付(Part A)与医师诊疗医保支付(Part B)。

在医院医保支付方面，检验类服务主要分为:(1)独立实验室提供的检验服务，即由医院指定并独立于医师诊室和急诊医院的实验室为患者提供临床检验服务。被指定实验室需符合《临床实验室改进修正案》确定的服务资质，同时还需符合联邦或地方法规要求，获得授权许可，并符合联邦卫生和人类服务部对于健康和安全的要求。由此产生的检验费用才会由医保支付。(2)医院提供的检验服务。尚未采用预付制的医院，根据实际发生费用对检验类项目进行支付；已采用预付制的医院，则不再对患者收取额外检验费用。

在医师诊疗医保支付方面，实验室检查、骨密度测量等项目均按门诊预付制支付，若医院尚未实行门诊预付制，则根据医师劳务价值、常规费用及州税务豁免等进行支付。Part B需遵循合理性与必要性的原则，同时还需明确该项目在Part A中被界定为不能支付。

除Part A与Part B外，若患者因无法离开住所而需要居家检验，且标本采集不需较高技术含量(如尿液或痰液)，或身居特定机构(如无法实施静脉穿刺的护理机构)，则Medicare也可进行支付。

2.2 Medicaid检验项目医保支付

Medicaid是美国医疗保障体系的重要组成部分。2015年，Medicare已扩展到30个州和特区的低收入人群，覆盖1 120种检验项目。

2.2.1 支付原则 基于联邦确定的医疗救助指南，各州独立建立和管理本州Medicaid体系，并有权决定纳入Medicaid的医疗服务类型、服务数量以及服务内容，由联邦提供基金保障。各州的医疗救助计划要求覆盖某些特定医疗服务作为“强制性福利”，同时选择一些医疗服务作为“选择性福利”。其中检验项目被列入“强制性福利”[12]。由联邦政府制定一定的支付标准，各州负责具体实施[4]。在儿童健康保险项目(The Children's Health Insurance Program，CHIP)中，检验项目属于独立的儿童健康福利，由各州进行选择性医保覆盖。

2.2.2 支付方式 Medicaid对于服务项目的支付主要基于3个变量：工作量C(Caseload)、单位服务量U(Utilization)以及单位医保支付金额P(Price)，计算公式为E=U×C×P，其中，E(Expenditure)代表医保支付总额。由于变量U与P在实际应用中并不能实时得到，因此在上述公式基础上，以当前Medicare医保支付费用为前提，根据服务类型与种类，来确定此类服务在y年与y+1年的医保支付预算额的替代算法应运而生，公式为Ey+1=Ey×(1+Cy+1)×(1+Uy+1)×(1+Py+1)，此方法适用于Medicare中各类服务医保支付总额的确定。

3 商业医疗保险检验项目医保支付

(1)美国商业医疗保险对于检验项目的支付比例与标准，依据投保人投保,商业保险类型的不同而各有不同。商业医疗保险公司根据投保人的不同需求，提供不同的保险类型，由投保人自行选择。(2)美国商业医疗保险对于检验项目的支付，依据检验项目实际发生频率的不同而各有不同。一般而言，投保人实际发生频率较高的检验项目支付比例相对较高，反之，支付比例相对较低。蓝十字与蓝盾( Blue Cross Blue Shield)是美国商业医疗保险公司的代表，在美国商业医疗保险市场中占较大份额，其医保支付政策能够较好地反映美国商业医疗保险公司的医保支付制度[13]。因此，对完善我国检验项目医保支付政策具有重要参考价值。蓝十字与蓝盾主要支付的对象包括个人与家庭，支付范围包含各种常规检验项目，其支付比例一般低于Medicare的支付比例，主要根据投保的人群特点以及接受服务的频率来确定医保支付比率。

4 美国检验项目医保支付面临的问题

对于检验项目的医保支付，美国官方与行业协会的观点完全不一致。美国临床实验室协会数据显示，美国临床检验项目医保支付每年仅占医保支付总额的1.6%。自2010年起，检验项目医保支付比重被削减了11%，并且预计未来9年中会被双倍削减，协会对此表示不满，认为其不合理并呼吁政府提高检验项目医保支付水平。而美国健康与人类服务部通过将50个州的公共医疗补助项目和3个联邦雇员健康福利计划(The Federal Employees Health Benefits Program，FEHB)的医保支付数据进行比较后发现，降低检验项目医保支付比重，每年可以节省较高医保费用，因此认为减少检验项目医保支付是控制费用的有效手段，建议通过立法来降低对检验项目支付比例[14]。

5 对我国的启示

基于对美国检验支付政策的分析，我国在完善检验支付政策时可以获得以下启示：

(1)注重合理需求。美国Medicare与Medicaid均强调，提供检验项目时，需遵循合理性与必须性原则，这对于避免不合理的检验服务，抑制医疗费用过度增长具有重要意义。

(2)注重项目评估。在美国，检验项目需经过评估才能决定是否纳入医保支付。合理性需求是评估的主要内容，其不仅考虑到不同特征人群的检验支付需求，同时在评估原则上更具灵活性，且对居家检验服务同样提供保障。因此基于评估的医保准入与排除机制对制订我国检验支付政策具有一定参考价值。

(3)注重费用控制。费用控制是美国检验支付政策的突出特点。Medicare中对于联邦支付上限的设定，由最初各州支付标准中位数的115%下降至目前的74%。检验项目易产生诱导需求，对于检验项目医保支付既需保障合理需求，又需控制不合理费用支出。因此，有效的费用控制成为完善检验支付政策中极为重要的一环。

(4)注重动态调整。Medicare会根据每年的物价指数对检验项目费用进行更新，并通过听证对检验项目支付标准与支付比例进行调整。基于经济发展水平进行实时调整，不仅能够有效发挥医保对低收入人群的保障作用，而且能够推动医保支付制度完善。因此实现检验项目医保支付的动态调整有利于增进我国医保支付的合理性。

[1] 胡丽美, 闻德亮, 魏薇薇. 临床检验流程优化现状分析及对策[J].中国卫生质量管理, 2010, 17(4):54-56.

[2] 黄 海. 美国医疗保险的做法及对我国医疗保险制度建设的启示[J].医院院长论坛-首都医科大学学报:社会科学版,2014(4):58-63.

[3] 邓大松,赵奕钧. 美国医疗保险模式对我国医疗保险制度的启示[J].上海经济, 2013(Z1): 36-38.

[4] http://apps.who.int/gho/data/view.main.Health Expratiousa?lang=en.

[5] 国家卫计委国际司.美国医疗保险制度介绍[Z].www.mof.gov.cn/mofhome/guojisi/pindaoliebiao/cjgj/201310/t20131025_1003317.html.

[6] 张颖超. 美国医疗保险制度改革对我国的启示[D].上海：华东政法大学,2014.

[7] 医学检验国家现状报告(美国)[Z].(2009-04-07).http://www.docin.com/p-70592427.html.

[8] Regulations & Guidance.www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/bp102c15.pdf.

[9] Clinical Laboratory Fee Schedule[EB/OL].https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/ClinicalLabFeeSched/.

[10] Reimbursement and coverage[EB/OL].http://www.acla.com/issues/reimbursement-and-coverage.

[11] Fee Schedules - General Information[EB/OL].https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment.

[12] Benefits[EB/OL].https://www.medicaid.gov/medicaid-chip-program-information/by-topics/benefits/medicaid-benefits.html.

[13] 谈谈美国医疗保险[EB/OL].(2012-10-10).http://blog.sina.com.cn/s/blog_6a1a68a90101dfk3.html.

[14] $1 billion could be saved on Medicare lab tests, OIG finds[EB/OL].(2013-06-24).http://www.amednews.com/article/20130624/government/130629991/10/.