植入物患者随访信息系统的构建和应用*

——贺晓烨 王 莹 修 燕 李得保 杨圆圆

随访在医院的医疗、教学、科研工作中具有举足轻重的作用。医院可根据工作需要, 与经诊治或未诊治的患者保持联系，约定复查时间, 由医务人员到患者家里访视或其他方式进行调查，以便对患者的病情进行追踪[1]。因此，出院对于患者而言不是治疗的终点，而是随访工作的起点[2]。

随着医疗技术的进步，植入物在患者诊疗过程中的应用日益广泛，但是植入物使用有着一定的风险，存在着发生非预期不良事件的可能，进而造成较为严重的伤害甚至会危及患者生命安全[3]。对植入物患者进行有效的随访,可及时了解患者的病情变化情况,并给予必要的指导和建议。为此，新疆某三甲医院自2014年以来逐步探索和建立了植入物患者的随访信息系统，力图借助信息系统平台，建立更便捷、更规范的随访流程，有效保障患者安全。

1 系统构建与应用

某院在调查分析了传统随访方式及现况以后，在电子病历系统中嵌入随访信息系统，系统由随访安排、随访患者计划表、患者随访就诊周期表3个模块构成。

表1 2014年-2016年某院各科室随访率统计

科室植入物种类随访率(%)2014年2015年2016年神经内科颅内支架、颈动脉支架、锁骨下动脉支架、椎动脉支架1.8180.7185.71眼科人造晶体1.7066.0086.00神经外科颅内支架、颈动脉支架、锁骨下动脉支架、椎动脉支架1.4458.7878.78血甲外科大血管支架、外周小血管支架、人造血管1.1258.4068.40介入放射科动脉支架、静脉支架048.2068.20心外科瓣膜和带瓣血管0.3342.0362.03骨科中心关节类0.3442.9462.62

随访安排模块包括患者信息和随访信息两部分，医师可通过病案号、患者姓名、患者ID等内容查询患者信息，检索后，可根据患者情况制定随访计划。当随访完成后，患者的具体随访信息会显示在随访信息列表中。

在随访患者计划表模块中，可直观看到每位需随访患者的姓名及住院号，单击可进入患者电子病历，在随访记录子目录中查看患者各时段的植入物随访信息表，内容包括与植入物相关的不适症状、是否发生并发症、并发症名称、药物名称、随访人员、随访建议以及下次随访要点等内容。患者随访就诊周期表模块可详细记录患者的就诊时间，方便医师了解患者就诊情况及诊疗经过。

采用回顾性分析法，利用电子病历随访系统模块查询植入物患者的随访情况。经调查，该院自植入物患者随访信息系统使用以来，全院植入物患者随访率大幅提升。相关科室随访率数据见表1。

2 效果

2.1 减轻了手工摘录工作量

传统随访工作需查询每位患者的随访记录卡，再根据随访卡上的日期进行随访。随访完成后，再将随访日期及结果记录于常规随访卡片及病例随访记录中,然后将卡片移置于下一次应随访的日期活动卡片档内，待下次使用[4]。使用植入物随访信息系统后，医务人员无需再依托卡片查看随访日期，可根据患者的病情建立随访档案，并结合手术日期及出院日期等制定随访计划。随访人员可依据患者的不同状况安排不同的随访方式。除此之外，随访信息列表可将患者的每次随访动态提供给主管医师参考，确保主管医师及时跟进患者病情。同时，信息系统的使用避免了手工录入随访记录的问题，使随访工作更加井然有序。

2.2 方便了检索患者信息

植入物患者的随访信息系统查询功能更加快捷、全面，具有较强的操作性。医务人员可利用随访信息系统，检索每位患者的随访日期，提前安排随访工作，保证了随访数据的顺利收集，也提高了数据的及时性和准确性，将随访工作人员从手工收集信息和录入信息过程中解放出来，提高了工作效率。

2.3 规范了随访流程

植入物患者随访的管理工作是医院质量管理的重要环节,可以使植入物患者的疾病诊疗形成闭环。医院管理人员可通过随访信息系统查阅每一位随访患者的信息，全面掌握各科室随访工作的开展情况。同时，根据随访记录可计算各科室植入物随访率，制定随访率目标考核值，并及时向存在问题的科室反馈意见，督导整改，促进植入物随访工作的有效开展[5]。

3 讨论与建议

医务人员可以借助植入物患者随访信息系统了解患者的治疗情况，制定随访计划，并在随访过程中向患者宣贯注意事项及相关建议，确保随访工作更加准确，更加具有针对性。除此之外，系统也提高了医院对患者的有效随访率，提升了工作人员的效率。

但是，植入物随访信息系统也存在一定问题，包括随访档案填写内容较繁杂，影响随访工作完成质量；系统无法自动计算随访日期，无法在应随访日期前进行提示，造成随访患者遗漏；系统智能化程度不够，随访信息无法直接提取，利用病案管理系统提取基数会造成信息不同步，存在一定误差等。针对以上问题，提出改进建议：

(1)系统应依照患者的病情提示对应的随访内容，使随访工作既有特殊性又有针对性，提升患者的有效应答率。建议相关临床科室按照自身的需要将随访工作中经常遇到的一些问题进行总结，及时提交信息管理部门，建立常规的问题模板。医师还可以根据患者的特殊病情要求，不断改进随访内容[6-7]。

(2)注重患者的心理评价。植入物患者的随访还应添加心理测试及干预内容。建议添加忧郁及焦虑量表，可对患者进行在线评估，及时给予指导意见。

(3)系统应根据出院第一诊断和出院时间自动建立随访档案，并计算随访时间，制定随访方案，随访人员

可根据系统的定期提示安排随访。只有准确把握患者的生存状况，才能观测患者的长期治疗效果[4]。

(4)加强植入物条形码的规范管理，使系统实现对植入物入库、使用、出库全过程的动态监测，一方面可方便医务人员提取植入物使用患者的基数；另一方面也可以降低医疗事故的发生率，构建和谐医患关系。

4 小结

通过植入物患者随访系统，可及时有效地对患者进行追踪，随时掌握患者病情变化和康复情况，为下一步治疗提供参考。通过患者随访，也可以向患者传达前沿的医疗讯息和实时动态[8]，丰富了医患沟通方式，提高了医疗服务质量[9]。

植入物随访信息系统，使随访信息统计变得更加高效、准确，提高了患者对医院的信赖，根据患者愈后情况制定针对性随访计划，使患者能得到及时正确的指导, 大大降低了并发症的发生率，切实保障了患者安全。同时，也有效提高了医院的工作效率和随访质量，促进了随访信息资源的高效利用，为医、教、研工作的开展提了供有力的数据支撑。

[1] 刘爱民. 医院管理学病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2003：80-81.

[2] 余永明. 中国病案管理[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000：50-56.

[3] 顾 青，杨小芳，周亚峰. 电话随访对冠心病支架植入术后患者再次住院和生活质量的影响[J].护士进修杂志,2008(1):12-14.

[4] 李文峰. 某院HIS系统中随访模块的构建与设想[J].中国病案,2011(11):39-40.

[5] 邓雅娟. 医院植入物管理与不良事件监测[J].中国医疗设备,2008(12):64-66.

[6] 夏洪斌，陈薇薇，于 敏，等. 基于“军卫一号”的护理电子病历系统设计与应用[J].医疗卫生装备,2011，32(5):45-47.

[7] 王桂榕. 无纸化电子病历的应用 改变了病案管理的模式[J].中国病案,2006(S1):155-157.

[8] 周 伟，苍 柏，李晓艳. 医疗病案随访营销策略研究[J].中国医院管理,2011，31(9):59-60.

[9] 袁香婷，李爱萍，亓 英. 医院随访工作在医改中的作用[J].中国病案,2012(7):12-13.