多部门联动机制在规范临床路径管理中的探索*

——尹 璇 丘永明 肖 纯 郭建兵

临床路径是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导，最终起到规范诊疗行为、加强合理用药管理、控制医疗费用、缩短平均住院日的目的[1]。作为诊疗标准化质量管理工具之一，临床路径工作受到了各级医院管理者的重视[2]。

当前，我国医疗技术水平飞速发展，但医疗技术水平的上升不代表我们医疗质量就能追赶上国际水平，医疗管理水平还有待提升[5]。临床路径作为规范诊疗行为、优化医疗资源配置的一种管理工具，对提升医院的医疗服务水平，甚至对提升医院经济效益有重要作用，是现代化医院建设的重点举措。

2015年，国家卫计委《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》中明确提出，至2017年底，三级医院50%的出院患者应按照临床路径管理[3]。某院是惠州市一所三级综合医院，在临床路径开展过程中存在不少障碍，实施临床路径例数不高，实施了临床路径管理的病例，仍存在流于形式的情况，没有真正起到规范诊疗行为、合理用药的目的。因此，研究影响临床路径实施的因素，提高临床路径管理占出院病人的比例，规范路径管理模式，对规范诊疗行为、优化医疗资源有重大意义[4]。对此，该院组织相关职能部门，建立多部门联动机制，让各相关职能部门各司其职，共同监管。

1 现状分析

一方面，院级层面对临床路径管理的重视程度不够，临床路径管理委员会构建不完善，而且每半年一次的委员会对日常发现的问题无法实时解决，造成管理滞后。院级管理的滞后，间接导致科级层面重视程度的不足。科主任不重视临床路径管理，导致病种选择不科学，部分病种为疑难杂症，病情复杂，不适合进入临床路径管理；或为科室非常见病、多发病，纳入例数较少；路径制定者不重视临床路径管理，未能及时对临床路径实施过程中的细节问题及时作出修正，导致路径文本可操作性不强；个案管理员不重视临床路径管理，未对入径病例进行监管，导致临床路径实施效果不佳；管床医生不重视临床路径管理，未积极主动学习临床路径相关知识，导致临床路径掌握程度不高，不能完全按照医院和科室的要求执行路径。

另一方面，缺乏多部门联动管理机制，临床路径管理仅成为医院质控部门的职责。虽然医生会按照现有文本表单执行路径内容，但表单的制定较为个性化，依照既往用药习惯，或人为延长住院时间，或人为扩大药物、检查选择的范围，再加上一些外部商业因素的影响，导致医疗总费用增长。

因此，要提高参与人员对临床路径管理的重视程度，规范临床路径管理，建立多部门联动机制势在必行。

2 改进计划与落实

2.1 完善管理组织架构

临床路径管理委员会是医院临床路径管理的最高管理机构，通过定期召开委员会议，按照医院整体发展规划，对院内临床路径管理工作进行分析、决策。但是，委员会召开周期较长，通常为每年度1次～2次，而且会上讨论的问题仅是一些大数据的分析及方案的审阅，并未落实到日常管理工作中；因为会议时间有限，不可能将临床路径管理方方面面全部涉及。

针对此情况，医院层面应建立多部门联动机制，由质控科、医务科、药学部、护理部、行风部、经管科、统计室、病案室、医保办共同组成临床路径指导评价小组，并赋予其等同于管理委员会的权利。同时结合医院等级评审要求，定期组织指导评价小组成员召开联席会议，一方面负责追踪委员会决策，检查落实情况；另一方面，负责临床路径日常管理工作。

同时，统一各部门认识：临床路径是一种医疗质量的管理工具，对药学部规范合理用药，医务科规范医疗行为，护理部规范护理行为，行风办提高患者满意度，信息科完善信息系统建设，经管科节约医疗成本等均有益处。从各部门自身利益出发，明确各自职责。质控科负责统筹管理临床路径工作的总体执行情况，确定临床路径开展病种，组织审核新增病种，变更病种、修订文本内容；医务科、药学部、护理部分别负责审核新修订文本诊疗过程、合理用药、护理方面内容；行风办负责临床路径病例满意度调查；信息科负责临床路径软件的日常维护；经管科负责从卫生经济学的角度分析临床路径执行情况。

2.2 规范路径文本修订

在多部门联动机制建立之前，该院文本表单多由科室根据实际情况制定，可供选择的用药范围往往较大，平均住院日定义较长。

为改善此现状，规范路径文本制定，针对临床科室提出了如下要求：(1)各专科根据实际情况成立临床路径病种文本制定小组，每一个病种均有对应的文本制作小组，组长1 名，组员2～3 名；由组长牵头、组员协助制定科室临床路径文本；(2)各临床路径文本制定小组依据国家卫计委发布的路径文本内容，参照国家或国际发布的专科病种最新诊疗指南或公认的专家共识(近5年)，结合科室实际情况，重新修订各病种路径文本。

重新定义了修订流程：即质控科负责收集国家卫计委发布的路径文本及惠侨提供的路径表单，交由各文本制定小组结合科室实际情况拟定路径文本，由质控科审核后交由医务科、药学部、护理部、相关临床科室主任审核，对涉及手术的病种另外交由麻醉科医生审核，发现不恰当之处及时联系科室进行修改，并保留修订痕迹。修改合格后提交给质控科，质控科组织临床路径指导评价小组共同讨论，确定路径文本。最后，再将提交临床路径管理委员会或委员会下设办公室审核通过。通过规范文本制定流程，从源头上杜绝不合理用药及不必要的检查，并将平均住院日列入合理区间，对超过文本要求的情况，均纳入变异，并要求科室按季度对变异情况进行分析。

2.3 建设信息系统

仅依靠传统人工管理的方式远不能满足临床及管理要求，需要利用信息技术为临床路径提供全方位的支持，提高工作效率和医疗管理水平[6]。因此，建设基于信息系统的临床路径管理应用势在必行。

为此，由质控科提出申请，信息部门执行，申请购进临床路径软件，通过与医生工作站医嘱系统、电子病历系统相融合，支撑临床路径工作执行。新修订的路径文本完成审核工作后，要求科室个案管理员将之嵌入系统后试行，发现问题由信息科及时与软件开发商联系，根据管理目标和临床需求持续优化流程，完善信息系统功能，让临床路径真正成为既能提高工作效率，又能改善医疗质量的有效途径。

2.4 建立考核机制

在建设信息系统的同时，临床路径指导评价小组还制定了《临床路径管理工作推进方案》。按文本顺利出径病例，月度统计具体例数奖励管床医生；设置年终管理奖，对执行情况好的科室予以表彰；同时，对未按要求完成者，处以相应处罚。

将全院临床路径管理占出院患者比例的总指标分解到各临床专科，明确各科室目标值，并作为科主任考核内容之一。按季度对完成指标科主任进行奖励，未达标者进行处罚。

2.5 监管路径执行质量

临床医生是路径执行过程中的重要参与者，其对临床路径的认识直接影响路径执行的进度和效果。为保证路径执行质量，由临床路径指导评价小组制定《临床路径检查表》，将临床路径执行情况纳入《医疗质量与安全考核细则》中，从“知情同意签署”“病案首页正确填写”“文本表单执行”“科室总结分析”四个维度进行量化，对科主任、管床医生及个案管理员进行考核，对不符合要求者予以扣罚，情节严重者列入“医疗质量与安全考核黑名单”。对进入黑名单者，除扣罚绩效奖金外，予以全院通报批评并由院长对其进行诫勉谈话。同时，质控科定期对全院各科室个案管理员进行培训，并做好宣贯工作。针对存在问题较多的科室，进行点对点专题培训。通过对医生的培训、考核，提高临床科室对临床路径的重视程度，逐步转变固有的思维观念。

此外，对实施过程中发生的变异情况，要求临床医生在病程记录中详细记录分析、处理等过程，以做好临床路径的标准修订、变异监控等关键环节的工作，及时反馈、矫正。在实施路径的过程中，护理部、药学部、医务科也会对其护理、合理用药、诊疗行为进行监管、反馈，保证执行质量。

3 成效与讨论

自2016年第一季度开始实行多部门联动机制共同管理临床路径以来，该院临床路径由2016年第1季度的27个专业64个病种增加到2017年第1季度的30个专业84个病种，占出院病人比例亦由18.24%提升至33.67%，大大提升了临床路径管理的覆盖面。同时，该院的总平均住院日、平均住院费用、药占比、非医嘱离院率情况亦呈下降趋势。这说明多部门联动在推进临床路径管理方面确实起到作用。

随着联动机制的成熟、完善，在多部门的联合参与、监管下，逐渐形成一种规范的诊疗习惯，医务人员不再认为临床路径是流于形式的任务或者额外增加负担的工作，而是切切实实能解决实际工作的问题，在优化医疗资源配置，提高诊疗行为的同时，也是帮助自身提高的一种工具和手段。从主观上调动医务人员开展临床路径工作的积极性，使之更愿意扩大临床路径的管理范围，将更多的病种纳入路径管理，达到持续改进的目的。但是，目前该院进入临床路径管理占出院患者比例为33.67%，符合卫计委关于2015年底三级医院30%以上的出院患者按照临床路径管理的要求[3]，但距离至2017年底三级医院50%的出院患者按照临床路径管理要求仍有一定差距，需继续加强临床路径管理，将更多的常见病、多发病种纳入。同时，根据该院制定的科室分解目标，仍有部分科室未能按要求完成指标，需加强与这部分科室沟通；另一方面严格落实考核，争取至2017年底全院50%以上病人均能进入临床路径管理。

[1] 赵红梅，赵 越，邓 芒，等.影响临床路径完成率因素分析与对策建议[J].中国医院管理，2016，35(5)：27-29.

[2] 刘 芳，胡旦红.PDCA循环在子宫切除术临床路径变异管理中的应用[J].中华医院管理杂志，2014，30(3)：194-196.

[3] 卫计委.关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知[Z].2015-01-28.

[4] 窦婧婧，徐锡武.临床路径的实施困境与对策[J].中国病案，2016，17(4)：26-28.

[5] 王 宾，崔 玫.加强药事管理委员会在药物合理应用中作用的探索[J].中国医院管理，2016，36(12)：36-38.

[6] 涂饶萍，林智平.我院开展临床路径的实践及效果分析[J].中华医院管理杂志，2012，28(1)：825-827.