李景华主任医师应用半夏泻心汤治疗慢性胃炎临床经验总结

138000松原市中医院

李景华，主任中医师，松原市中医院副院长。国家中医药管理局科普巡讲专家，国家第6批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，吉林省第1批老中医药专家学术经验继承指导老师，吉林省和松原市名中医，松原市高级专家。李景华主任医师在学术上崇尚仲景，善于运用经方治病，在理论上提出了“痰瘀内阻、百病由生”的学术观点，尤其善于治疗肝脾胃病、糖尿病、肾病等多种内科疾病，具有丰富的临床经验。在跟师过程中，老师应用半夏泻心汤加减治疗慢性胃炎疗效显著，现将其经验总结如下。

李景华主任医师对于慢性胃炎的认识

李老师认为，慢性胃炎属于中医“胃脘痛”“嘈杂”“嗳气”“反酸”等疾病的范畴。该病的病因主要是寒邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅、体虚久病等，但临床上以饮食伤胃最为常见。早在《黄帝内经·素问·痹论》提出：“饮食自倍，肠胃乃伤”，意思是饮食过量，就要损伤肠胃，这就指出了脾胃病的常见病因，强调了饮食失节的致病因素。所以说导致慢性胃炎的主要因素是饮食过量，胃纳过盛，脾运不及，日久则宿食停滞，胃失和降，气机郁阻；过食生冷，或食后受凉，寒积胃脘；过食肥甘厚味，或辛辣，或饮烈酒，以致湿热中阻，或宿食不化，郁而化热，使胃失和降，气机滞阻；饥饱失常，以致胃失和降，脾失健运，曰久损及脾胃等因素。

李老师认为，慢性胃炎的病机特点为外寒或饮食生冷，致寒积胃脘，其疼痛日久，寒邪可郁而化热，可致胃热证，若因热而痛，复因生冷过度，以致寒热不调，二者挟杂，互结胃脘，其结果是导致脾胃的功能失常，脾失运化，使脾失升清，胃失和降，胃失濡养。所以在治疗上，只有寒温并调才可以达到目的。

半夏泻心汤出处及认识

半夏泻心汤出自《伤寒论》149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。

本条论述的是小柴胡误下后3种不同的转归。伤寒五六日，证见“呕而发热”是邪传少阳的表现。胆热犯胃，胃气上逆，热郁胆腑，胆热外发，所以出现呕吐、发热症状，这就具备了柴胡证的特征。从此段经文分析，少阳病症有两种热型：一则当寒邪在经的时候，正邪交争，互有进退，则见往来寒热；二则当胆腑郁热时，因邪气已经化热，所以又见持续发热。但对于小柴胡汤证，按道理讲应该用小柴胡汤和解少阳，但医者用他药下之，此为误治。误下之后，可能出现3种不同的情况：一为误下后，患者正气虽然受到挫伤，但病症还没有变化，小柴胡汤证仍在，治疗上仍然应用小柴胡汤和解少阳。服药之后，有可能出现“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”的战汗的表现。二为误下后成结胸证，邪气入里化热，热邪与有形痰水结于胸膈，出现了心下满而硬痛，按之石硬的大结胸证，治疗上应该用大陷胸汤泻热逐水。三为误下后成痞证，脾胃之气受损，导致中焦斡旋失司，枢机不利，气机痞塞，会出现心下胀满而不痛的心下痞证[1]。如果进一步加重会出现升降紊乱，寒热错杂，还可以见到呕吐、肠鸣、便溏或下利等症状。心下痞证的病变部位在中焦，而不是在少阳，所以不能用小柴胡汤治疗，而应当用半夏泻心汤，治以和中降逆，化痰消痞。

李景华主任医师对半夏泻心汤的理解

李景华主任医师提出，这条经文虽然讲的是小柴胡汤证误治后的3种不同的转归，实际上在提示小柴胡汤证、大结胸证和半夏泻心汤证之间，应当注意鉴别比较。

李老师认为，半夏泻心汤可以治疗消化道疾病。还体现在《金匮要略》对关夏泻心汤证的经典描述。“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。本条原文明确地提示其中“心下痞”“但满而不痛”“呕”“肠鸣”是本方方证识别的关键。由此可知，本方证有上、中、下三部位表现，即上呕、中痞、下肠鸣，病变在整个胃肠道。呕吐是本方证的主要特征，往往患者见饮食物无食欲，或有恶心感，甚至入口即吐，或者进食不久以后，上腹部发胀，或者消化液反流。所谓痞，表现为上腹部不适，但按压后并不是硬满如石，相反很软。肠鸣，多伴有大便次数增加，或不成形等。三者之中，又以痞为必见。所以，半夏泻心汤治疗胃脘部满闷不适、按之没有抵抗感、食欲不振，或伴有恶心、呕吐、腹泻、肠鸣等症状。

他还提出，中医的治法包括“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法，半夏泻心汤属于治法中八法之一的“和法”，是一个和解剂，是和法中的和解肠胃法。半夏泻心汤是由小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成，把和解少阳之剂，变成调和寒热之方。因为半夏泻心汤是治疗以胃肠为主的疾病，无往来寒热无半表证，所以去除柴胡和生姜这两味具有解表通外的药物，而加上黄连和干姜这一对相反相成的药物，黄连苦寒，具有清泻胃火的作用，这与西医认为黄连有抗菌消炎也是一致的，干姜暖胃散寒，辅助脾胃之气。

李老师指出，有胃炎的患者，从临床表现看也是错综复杂，既有表现为胃脘部胀满、打嗝、反酸等胃气不降症状；也有以胃脘部怕凉、不敢吃凉东西、食欲不振等脾胃虚寒症状；还有以胃脘部不适、嘈杂、大便溏泄等肝胃不和为主；多数更有既有大便一日数次，不成形，还有胃热喜食冷饮、口臭，伴有胃脘部胀满疼痛这种寒热错杂的征象。

纯用寒凉将进一步更伤胃气，纯用温药，会助长邪气。此时只有调和阴阳寒热，寒热并用，用温药以辅助脾胃之气，使脾气得升，胃气得降；用苦寒泻火的药物以祛除病邪，恢复正气，最终达到阴阳调和、寒热和解，胃病必除。

李景华主任医师应用半夏泻心汤治疗慢性胃炎的加减法

李景华主任医师应用半夏泻心汤治疗寒热错杂的慢性胃炎，在临床上取得了较好的效果。

处方：姜半夏15 g，黄芩15 g，干姜10 g，党参10 g，炙甘草10 g，黄连10 g，大枣12枚。水煎服。

方解：方中以辛温之半夏为君药，既能散结除痞，又能降逆止呕。同时用干姜之辛热以温中散寒，黄芩、黄连之苦寒以泄热开痞，共同为臣药。以上四药相伍，具有寒热平调，辛开苦降之用。然而寒热互结，又由于脾胃虚弱而运化失常，气机的升降发生障碍，故方中又以人参、大枣之甘温益气，以补脾虚，与半夏配合，有升有降，以恢复脾胃升降气机的功能。用甘草补脾和中而调和诸药。全方寒热并用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实。

患者出现如痞满较甚，去大枣以防其滞脾，加上枳实、生姜以理气止呕；纳差，加焦三仙；兼两胁胀痛加郁金、香附、川楝子；兼口苦口干选加山栀、龙胆草；泛酸嗳气者加瓦楞子、海螵蛸、浙贝母；兼腹胀者加木香、枳壳；有针刺样痛者加丹参、三七粉；大便干者加生大黄等；如夹有水饮，或失眠，或心悸，加茯苓以化饮。如湿浊甚者，患者舌苔厚腻，口气比较重，大便不通畅，这就要加藿香、佩兰以化湿醒脾；如兼食滞者，出现嗳腐吞酸，大便酸臭，加焦山楂、神曲以消食导滞。

应用半夏泻心汤治疗慢性胃炎的注意事项

李老师提出，半夏泻心汤是辛开苦降、和胃消痞代表方。半夏泻心汤所主在胃肠，其证特点是寒热错杂，可以看作胃肠炎症的消炎剂与胃肠机能紊乱的调节剂。同时也指出，经现代研究：本方对幽门螺杆菌有一定的抑杀作用[2]，其单味主药黄芩、黄连对幽门螺杆菌亦具有高度明显药敏作用，人参可改善机体的应激状态，增强机体对应激性刺激的抵抗力，甘草可提高机体的抵抗力，促进胃黏膜分泌和延长胃上皮细胞的生存时间，对胃黏膜有保护作用。

本方虽然在治疗胃肠病时有较大优势，但是使用时要注意掌握适应证和注意事项，本方虽然有辛开苦降的作用，但是方中有人参、大枣等补益滞脾的药物，对于实痞者不宜使用本方。因气滞或食积所致的心下痞满，不宜应用。

经过多年的临床实践，我们应用半夏泻心汤治疗胃部的幽门螺杆菌感染有一定作用，临床使用时只要掌握本病的寒热错杂特性，就可以放心使用。

典型病例

陈某，男，52岁。2017年10月11日前来就诊于李老师门诊。

主诉：胃脘胀满隐痛反复发作2年余。

患者既往有饮酒史20年，2年前出现胃脘部胀满隐痛不适，2016年3月曾于吉林油田总院就诊，做胃镜检查诊断为“胃溃疡”，面积为1.0 cm×0.6 cm，碳14试验阳性。并行根除幽门螺杆菌三联疗法和抑酸治疗2个疗程，仍间断服用奥美拉唑，但症状仍有反复。就诊时自觉胃脘胀满不适，反酸、呕恶时作，进食辛辣及冷食后诸症加重，怕凉，饭后即自觉胃中胀满不适，但能忍受；大便容易偏稀，气味不重，小便正常。查：胃脘按之不痛，舌边尖红，苔黄腻，脉滑。中医诊断：痞证(寒热错杂)、胃痛；西医诊断：糜烂性胃炎、胃溃疡。叮嘱其停用现在服用药物。拟半夏泻心汤原方。处方：制半夏10 g，黄连10 g，干姜7.5 g，黄芩15 g，党参15 g，炙甘草10 g，三七粉3 g，红枣5枚。7剂，水煎早晚各1次口服。

二诊(2017年10月18日)：患者一般状态较好，药后即自觉诸症明显减轻，腹部隐痛未作，恶心减轻，腹胀嗳气时作。查：舌质淡红，苔转薄黄，脉滑。处方：原方黄连减至6 g，厚朴10 g，10剂。水煎服。药后诸症消失。随访2个月，患者病情稳定，无任何主观不适。

按：回顾患者的治疗过程可知，本案是一例典型的半夏泻心汤证。初诊方证合拍，效如桴鼓。