一例永存左上腔静脉PICC置管的护理体会

倪萍萍，张 梅

（1.宿迁市第一人民医院 江苏 宿迁223800 ；2.南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏 宿迁 223800）

永存左上腔静脉（PLSVC）是最常见的胸静脉畸形，在一般人群中仅占0.3%-0.5%，而在先天性心脏病人群中高达10%,最基本的异常是左前枢性静脉正常退化的失败，导致左上腔静脉的持续存在,大部分人通常是无症状的，一般永存左上腔静脉会流入冠状窦静脉，由三尖瓣汇入右心房，但在多达8%的患者中可能会流入左心房。经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter）是从外周静脉置入的中心静脉导管，在临床上被广泛应用，在美国输液治疗实践标准指引下，导管末端的最佳位置应达到上腔静脉下1/3段靠近上腔静脉与右心房交界处（SVC） 。但是在临床实际操作过程中，由于导管异位而造成一系列并发症， 包括穿刺点感染，静脉炎，导管阻塞，导管破裂以及心律失常。本文将通过1例永存左上腔静脉PICC置管操作案例分析，及时健康教育以及护理纠正，减少患者并发症产生，使患者受益。

1 临床资料

患者，张美玲，女，51岁，08-02因“左乳肿块”收住入院备手术治疗，08-03在全身麻醉下行左侧乳癌保乳根治术+腋窝淋巴结活检术，08-10患者化疗前行经外周静脉置入中心静脉导管穿刺术(PICC),根据美国输液治疗实践标准，同时结合本院制定的操作流程下实行PICC穿刺术，在最大化无菌屏障下操作，选择右贵要静脉置管，在超声的引导下进行穿刺，置管过程中，送管顺利，送管到预留的长度43cm，外露4cm, 抽回血良好，冲封管后局部加压包扎。术后常规拍x线定位，导管末端在胸椎左侧，高度怀疑患者存在血管畸形，请血管外科、放射科、心内科、静疗专科小组会诊后调整正位，患者主诉无不适，治疗结束后拔管，期间无任何并发症发生。

2 导管末端位于左上腔静脉的确诊流程和处理方法

置管后常规拍片定位发现导管末端在左后第6-7肋(图a)，置管者在置管过程中，过程顺利，也未进入动脉，抽回血判断导管功能良好，胸片提示有可能存在左上腔静脉，请血管外科、放射科、心内科、静疗专科小组会诊，建议行血管造影确诊，但是因血管造影的费用昂贵且需要静脉注入大量的造影剂造成不同程度的不良反应，CT确诊永存左上腔静脉（如图b），可确诊患者有永存左上腔静脉，会诊意见结果撤退导丝3cm，再次胸部X线定位，导管末端在第4-5后肋（如图c）。

3 护理

3.1 加强导管维护及异位观察

PICC维护时应特别注意导管外漏长度和置入长度，严格注意导管移位的表现，根据李佳[1]等报道，导管移位主要有以下类型：①导管移入体内，若导管向下移入体内进入冠状窦，由于长期输液会导致窦内压力改变，化疗药物会刺激血管壁，患者可能会出现胸闷、心悸、甚至心绞痛等严重并发症，为避免这些并发症，在确定导管末端位置时，建议将导管末端放置在右心房上端3-4cm[2],一旦发生导管移入体内，应将导管拔至原来的刻度；②导管移出体外，首先要拍胸片确定，导管末端是否脱出于上腔静脉以外，未脱出上腔静脉外的导管，由于深度过浅，易出现返血、异位、导管堵塞等情况，应密切观察；该患者使用思乐扣加强固定，防止导管移位。

3.2 重视健康教育，加强随访

置管后要向患者和家属讲解血管特点和PICC带管期间的注意事项，使其认识到观察和定期维护的重要性，除了常规护理外，特别要观察臂围、外露的刻度、是否有红肿，穿刺处是否有渗血渗液，有无心悸、胸闷等情况，还要加强随访，制定随访计划，每周电话随访一次，建立微信群，随访的内容有患者主诉、导管外露刻度、穿刺处情况、功能锻炼、并发症预防措施等，通过随访和健康宣教，提高患者的执行力，患者带管期间均按时维护，密切观察，无并发症发生，保证了患者的安全。

3.3 预防相关并发症

导管末端的位置与堵管、化学性静脉炎、血栓、心律失常等并发症密切相关[7],该患者导管末端在左上腔静脉，由于病例特殊，相关文献报道相对较少，虽然导管末端在上腔静脉内，但是仍需要密切观察是否有相关并发症发生。机械性静脉炎是PICC穿刺置管过程中，穿刺鞘、导管对静脉内膜和静脉瓣膜摩擦刺激引起的变态反应，属于无菌性炎症，常发生于穿刺后48-72小时，好发于穿刺点上方8-10cm[4]。患者置管后经过调整后正位，所以有可能导致机械性静脉炎，置管后我们预见性使用泡沫敷料(爱立敷)干预，清洁穿刺处上方10cm处的皮肤，待干后，将敷料贴于穿刺点上方沿着血管走向10cm处，连续使用7天，并指导病人保持局部干燥，患者未发生静脉炎及其他任何并发症。

3.4 特殊病例资料的建立

由于病例资料的特殊性，在置管后护士要建立数据库，记录患者的信息，一般信息包括电话号码、姓名、病区、住院号，导管相关信息包括置管日期、置入手臂、臂围、置入长度、穿刺方法及过程、过程中的调整、置管后拍片的结果、常规的护理内容，主要详细描述血管特点、导管留置的问题，以备参考。

4 结论

胸静脉畸形在人群中虽然较为少见，但是及时发现病灶，对PICC手术熟手并发症的减少具有积极的意义。通过以上案例的分析，通过置管前对患者进行客观的联合会诊，在CT确诊血管畸形后，将导管末端置于第4-5后肋，确保不侵入动脉。置管后患者的健康教育以及护理纠正，让患者以及家属知晓不良时间的前兆，协助医护人员及时发现导管异位以及感染的产生，密切观察患者体征，最大程度减少患者的并发症。通过术前精确诊断，术后严密监测、对患者的健康教育和科学随访，将永存左上腔静脉患者并发症降低到最小，保障患者的医疗安全。