一站式杂交手术治疗复杂B型主动脉夹层的围术期护理

颜春霞，王 静，陈 帅，马雯雯，姜春梅

（山东省青岛市青岛阜外心血管病医院，山东 青岛 266034）

主动脉夹层(AD)是指由于各种病因造成的主动脉壁内膜撕裂，血液进入主动脉中层，导致血管壁分层，从而使主动脉管腔呈现真假“双腔主动脉”的一种病理状态[1]，可分为A、B两型。“一站式杂交手术”(one-stage hybrid operation)对复杂B型主动脉夹层具有良好的治疗效果[2]。我院从2016年8月至今开展10例一站式杂交手术，疗效显著，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院自2016年8月以来接收的复杂B型主动脉夹层患者，男8例、女2例，共10例为研究对象，均在我院杂交手术室完成了一站式杂交手术。年龄48～70岁，平均62.4岁；体重65.0～87.0 kg，平均78.6 kg；患者均出现突发性剧烈胸腹撕裂样疼痛的病史，经心电图检查将急性冠脉综合征排除，经超声心动图显示降主动脉增粗且内可见内膜片，经胸腹主动脉CTA确诊为B型主动脉夹层。所有患者均有高血压病0.5～18.0年，平均7.1年，仅3例给予正规高血压药物治疗。入院后给予控制血压、镇痛等对症治疗，等待手术治疗。10例复杂B型主动脉夹层患者均完成一站式杂交手术。

1.2 手术方法

患者仰卧于手术床上，行静吸复合全身麻醉，右桡动脉穿刺造影检查，明确夹层破口位置。经颈部行头臂动脉旁路移植术，经股动脉逆行至主动脉腔内行覆膜支架植入术。取颈部甲状腺横切口，分别从双侧胸锁乳突肌内侧缘向下充分游离颈总动脉，长约3cm，从左锁骨上方将左锁骨下动脉游离出来。抗凝后，将一侧颈总动脉阻断，在颈总动脉内侧缘行10mm左右的纵向切开，利用人工血管（直径8或10 mm）预制“Y”形搭桥材料，连接缝合时利用5-0prolene血管线合，做右颈总动脉至左颈总动脉或左颈总动脉到左锁骨下动脉的端侧吻合。吻合完成后，再经股动脉切口将覆膜支架逆行植入，然后用鱼精蛋白将肝素中和，对颈部切口进行严密止血，并将引流管在皮下放置，。结束手术后，患者行气管插管并送回ICU病房。

1.3 结果

围术期无死亡和严重并发症发生。所有患者均行“一站式杂交手术”，手术耗时平均306.5分钟，术后顺利脱机。从返回ICU病房到脱机的平均时间为1458.4分钟，平均住院时间16.4天，顺利出院。术后3～6个月复查CTA均无支架内漏及移位，人工血管血运良好，切口愈合良好。所有患者均生存，恢复正常生活，无明显不适。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

由于复杂B型主动脉夹层病情危重复杂，患者对手术治疗缺乏了解，加上手术费用大，出于对经济因素的考虑，患者通常不愿意主动交流，情绪时常处于低落状态。为此，责任护士需要与患者进行积极主动的交流，做好针对性的心理疏导，向患者详细讲解一站式杂交手术的治疗原理、优越性、基本方法及步骤，使患者对疾病的预后抱有信心。

2.1.2 完善术前准备，预防夹层破裂

2.1.2.1 积极控制血压

对患者四肢血压、双臂血压差及上、下肢血压差的变化等进行严密观察。遵医嘱使用血管活性药物，目标血压在100～120mmHg，每分钟心率保持在80次左右，尽早接受手术。

2.1.2.2 控制疼痛

主动脉夹层撕裂在一定程度上直接关系到疼痛。疼痛的剧烈性会增加患者的紧张情绪，导致血压升高，扩大夹层范围，致使疼痛与病情加重 ，诱发恶性循环，甚至会造成导致夹层破裂诱发大出血。

2.1.2.3 避免腹内压增高的因素

保守治疗期间嘱患者勿用力排便，保持排便通畅。注意保暖，防止咳嗽。

2.2 术中护理

患者进手术室后，协助患者仰卧于手术床上，左上肢先外展并固定，立即建立右上肢或下肢静脉通路。术中注意观察患者四肢血运情况，发现异常及时报告手术医生。

2.3 术后护理

术后伤口渗血是早期最常见的并发症，严重时还出现失血性休克的症状。应该没1～2h观察引流液的颜色和量，保持引流管通畅，每班挤压引流管一次；术后截瘫是严重的并发症之一，术后需要对患者的下肢肌力与感觉进行早期评估，一旦发生轻度瘫痪或瘫痪的情况，需要及时告知医生便于采取有效措施；术后血压过低，会引起一过性肾功能不全。应注意尿量，少于30mL/h时，及时汇报；本病以中老年人居多，基础体质差，易肺部感染，应加强呼吸道管理以及合理应用抗生素，鼓励并辅助患者咳嗽咳痰。

3 小结

如今，杂交技术已成为心血管外科发展的新趋势。“一站式杂交手术”的成功开展降低了二次手术的麻醉风险[3]，减轻了患者的痛苦，然而围术期护理也因手术方式的改进，而不同于单纯介入治疗或外科治疗的围术期护理。对于这类患者，要求护士同时具备内、外科扎实的护理知识和技能，充分了解病情，围术期需做好血压、心率、呼吸、体温、疼痛的监测和控制，术后及时发现和处理并发症，确保患者安全。