外踝上穿支皮瓣的临床应用

陈文，何志军，田莉，丛海波

（1.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2.威海市中心医院，山东 威海 264400）

外踝上穿支皮瓣由Masquelet等[1]于1988年进行报道。由于该皮瓣具有皮质较好，血管较恒定，是非重要血管，并且位于下肢的非承重部位，皮瓣成活率高等优点，临床广泛用于顺行或逆行修复小腿尤其足踝部创面的皮肤软组织缺损，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男8例，女5例；年龄27～65岁，平均46.5岁。胫腓骨骨折术后内固定物外露1例，刮伤3例，车祸伤5例，重物砸伤4例。其中小腿下段及踝关节前侧皮肤缺损伴肌腱、胫骨、腓骨外露5例，踝关节前方及足背皮肤缺损3例，足外侧皮肤缺损3例，踝关节内侧及足内侧皮肤缺损2例。切取皮瓣面积为5.0 cm×3.0 cm～13.0 cm×7.0 cm，穿支血管蒂长1.5～3.0 cm。5例将腓浅神经断端与受区感觉神经接合。

1.2 手术方法

术前准备患者入院后根据受伤时间、伤口污染情况及皮肤缺损的大小决定治疗方案。如伤后8 h急诊入院，创面轻度污染，周围软组织良好，不伴有胫腓骨骨折，经Ⅰ期彻底清创后能变成清洁创面的，给予急诊皮瓣修复术。如伤后创面污染严重，周围软组织挫伤严重，伴有明显骨折，难以判断软组织损伤界限，或入院时就伴有软组织感染的患者，则需要Ⅰ期清创，VSD治疗至少1周，待创面清洁后Ⅱ期行皮瓣修复。术前多普勒血流探测仪在外踝上约5.0 cm处测定腓动脉最大穿支的位置并标记，以此为皮瓣轴点。

皮瓣的设计及切取在外踝下2.0 cm处标记，确定为皮瓣的下限，该平面切取的皮瓣包括了整个腓动脉外踝上穿支的升支，皮瓣前缘达胫骨嵴，后缘至腓骨后缘。皮瓣切取面积比受区的皮肤缺损大1.0～2.0 cm。Masquelet报道皮瓣最大切取面积达18.0 cm×9.0 cm。在成人降支的血管蒂最长可达8.0 cm以上，并应包括宽1.5 cm以上的筋膜蒂以保证安全[2]。根据受区大小设计好皮瓣，先取皮瓣前缘切口，切开皮肤直达深筋膜，沿深筋膜下锐性分离并向后掀起皮瓣，至趾长伸肌与腓骨短肌之间的肌间隔时分离要细致，观察或触摸腓动脉终末穿支部位，找到该血管后要注意保护，避免损伤该血管，影响皮瓣成活。血管内侧可见腓浅神经斜行穿过。然后切开皮瓣后上缘，沿深筋膜深层分离，与前方汇合。若要修复小腿中下段的皮肤缺损，则需要带血管蒂的顺行皮瓣，此时应保留腓动脉穿支的动脉干为血管蒂，向远端分离皮瓣，结扎腓动脉的降支。如修复足部创面，则需要带血管蒂的逆行皮瓣，此时应结扎腓动脉主干，以腓动脉穿支的降支为血管蒂，向远端分离，以达到需要的长度。切取皮瓣后根据修复创面的位置，将皮瓣旋转小于180°经明道覆盖受区创面。如切取皮瓣较小，供区皮肤张力较小，可直接缝合，否则需取自体中厚皮片打包加压包扎。

术后处理术后用石膏托固定踝关节于功能位，抬高患肢，告知患者要防止皮瓣受压迫性刺激。给予烤灯照射，保持室温在25℃～30℃，防止温度过低出现血管痉挛等。常规使用抗感染、抗痉挛、抗血栓药物5～7 d，密切观察皮瓣血运，出现血液循环障碍及时处理。

2 结果

本组13例，术后12例皮瓣全部成活，无肿胀及瘀血发生，1例出现术后肿胀，静脉回流不畅，给予蒂部拆线减压，用20 mL注射器于皮瓣远端多处刺破表皮，减轻静脉血瘀积后好转，Ⅰ期甲级愈合。术后随访6～12个月，皮瓣质地优良，皮瓣色泽与周围皮肤相近，无臃肿，外观较为满意。5例接合神经感觉恢复较好，其余7例恢复部分感觉。

3 讨论

3.1 皮瓣的解剖学基础

小腿外侧下1/3皮肤的血液供应是来自腓动脉的终末穿支[3]，该穿支在外踝上5.0cm处较恒定地发出。外踝上皮瓣利用小腿非持重部位的非主要血管腓动脉穿支作为皮瓣的血供来源，其血管恒定，血运丰富，且腓动脉与周围筋膜血管网有恒定吻合[4]，因此该皮瓣有可靠的解剖学基础。腓动脉在小腿横韧带下缘穿出皮支，并分为升、降两支。升支于趾长伸肌和腓骨短肌肌间隔中，下行穿过深筋膜达皮下，供给小腿外侧下段1/2的皮肤，相当于小腿下1/2从胫骨嵴到腓骨后缘的皮肤，其长16.0～23.0cm，宽度7.0～12.0cm[5]；降支位于踝前深筋膜下的疏松结缔组织内，下行过程中与胫前动脉形成吻合支，在足部形成终末支，与其周围动脉吻合成动脉网。腓动脉终末穿支及升降支均有伴行静脉，终末穿支约有两根伴行静脉。腓浅神经常于小腿中下1/3处趾长伸肌与腓骨长短肌之间穿出，支配该区域感觉。本组5例将腓浅神经与受区神经相接合。

3.2 外踝上穿支皮瓣的优缺点

优点：⑴外踝上皮肤较薄，皮瓣肤色与周围、足踝部皮肤相近，外观良好，无明显臃肿，供区较为隐蔽；⑵皮瓣有恒定的血供来源，切取范围较大，可达18.0 cm×9.0cm，将皮瓣旋转点下移至外踝尖，可修复足背远端的皮肤缺损；⑶皮瓣血管恒定，易于临床操作，不需要显微外科基础，手术时间短；⑷为非持重部位的非重要血管，切取后对供区的损伤小。

缺点：⑴皮瓣切取较宽时供区不能直接缝合，需大面积植皮，在外踝尖处植皮会形成瘢痕；⑵感觉恢复较差，供区可能会发生痛性神经瘤。

3.3 手术注意事项

⑴供应皮瓣的血管存在一定的变异，术前用多普勒测定腓动脉穿支皮肤穿出点，并作以标记，切不可盲目切取皮瓣。对于小腿及足踝部大面积损伤的病例，术前更应充分仔细地测定，判断损伤是否累及腓动脉穿支。手术操作过程要仔细，动作轻柔，避免损伤升降支血管。⑵切取皮瓣前缘不超过胫骨嵴，后缘不得超过腓骨后缘。⑶受区创面清创要彻底，避免术后皮瓣愈合不良或皮瓣坏死。根据受区缺损大小设计皮瓣，皮瓣略大于受区创面的15%～20%，确保皮瓣转移后无张力缝合。⑷切取皮瓣时要注意保护腓浅神经，避免损伤，若切取皮瓣较大，可于皮瓣近端快刀切断腓浅神经，并注意保护，皮瓣转移后将该神经与受区皮神经接合，以恢复皮肤感觉。切取皮瓣时，携带2.0～3.0 cm的筋膜蒂，可以加强静脉回流，预防静脉危象的发生。⑸皮瓣均经开放隧道转移。供区植皮打包范围应在皮瓣轴点以外，以确保皮瓣蒂部血管不受压迫，影响皮瓣血运。

[1]Masquelet AC,Beveridge J,Romana C,et al.The lateral supramalleolar flap[J].Plast Reconstr Surg,1988,81(1):74-81.

[2]郑宁，肖代坤，苏国礼，等.外踝上皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，1998，21(3)：186.

[3]Lee JH,Chung DW.Reverse lateral supramalleolar adipofascial flap and skin grafting for one-stage soft tissue reconstruction of foot and anklejoint[J].Microsurgery，2010，30(6)：423-429.

[4]钟世镇，徐达传.小腿和足外侧部有关皮瓣的解剖学依据[J].中国临床解剖学杂志，1990，8（2）：93-96.

[5]吴伟炽，黄东，牛国庆，等.外踝上穿支皮瓣解剖分析与临床应用[J].实用手外科杂志，2014，28(1)：13-15.