翼状胬肉手术治疗与护理新进展

岑爱丽

（广西医科大学附属武鸣医院眼科，广西 南宁 530199）

翼状胬肉在临床上十分常见，该疾病会促使患者的角膜散光，进而对其视力水平造成影响，严重情况下甚至还会引发眼球运动障碍。手术是临床上用来对该疾病治疗的常用方式，但是传统手术疗法不仅难以获得理想的手术效果，而且具有较高的术后复发率，会对患者身心健康造成严重影响。现阶段，我国医疗技术水平在很大程度上提高，临床上也出现了多种新型手术方式用来对该疾病的治疗，本研究也针对翼状胬肉的手术治疗和护理进展进行探究，现报道如下。

1 翼状胬肉眼病分析

翼状胬肉是在眼球结膜组织中新生的一种三角形翼状增生物，能够对角膜边缘浸润，或者直接将瞳孔覆盖住，降低患者视力水平或者导致角膜散光。该疾病的出现和烟尘、紫外线照射等具有密切相关性，受到以上各种因素的影响后，促使患者局部角膜缘干细胞受到损伤，除此之外，屏障作用丧失也是该疾病出现的一个重要因素[1-3]。胬肉较小并且处于静止状态时，通常不需要采用措施对其治疗，但是要最大程度上避免阳光以及风沙的刺激。如果出现了明显的结膜充血现象，则可以采用皮质类胆固醇眼药水或者抗菌类眼药水对患者进行治疗，以控制结膜炎症的进一步发展，将充血症状减轻[4]。如果翼状胬肉呈现出进行性发展的现象，对瞳孔区进行了侵犯，则要及早采取手术疗法对其治疗。

2 翼状胬肉眼病手术治疗方法分析

现阶段，临床上对翼状胬肉眼病治疗时，采用常规药物通常难以获得理想的治疗效果，所以临床上通常会选择采用以手术为主的方式对患者进行治疗。本研究对该疾病的手术疗法进行归纳，可以将其分为以下几种。

2.1 传统手术治疗方式

2.1.1 单纯翼状胬肉切除术

采用单纯翼状胬肉切除术对患者进行治疗时，主要是将巩膜和角膜组织上的翼状胬肉切除，然后再将结膜边缘缝合起来，但是采用该手术疗法对患者治疗后，具有就较高的术后复发率，高达20%～89%，如果患者病情较为复杂，那么疾病复发率也会相应更高[5-6]。为了能够将这种手术疗法的术后复发率降低，部分医生在手术过程中对丝裂霉素进行利用。研究显示，丝裂霉素C属于抗肿瘤药物的一种，具有拟放射性，能够对蛋白质、RNA以及DNA的合成有效抑制进而避免疾病复发[7-9]。国外学者[10]首次在翼状胬肉切除术中应用了丝裂霉素C。还有学者[11]通过体外研究，发现丝裂霉素C的确能够将该疾病的复发率降低。我国国内学者[12]分别采用单纯翼状胬肉切除术、翼状胬肉切除术+丝裂霉素C的方式对两组患者治疗，结果显示，相对于单纯翼状胬肉切除术组，联合组患者的术后复发率更低，这充分证明了丝裂霉素C在翼状胬肉治疗中的有效性。虽然丝裂霉素C能对翼状胬复发有效抑制，但是该药物也存在有较强的毒性，容易导致角膜穿孔、水肿，巩膜坏死、溃疡以及软化等现象出现，部分患者甚至还会继发青光眼，导致眼内出现感染现象，其中表现得最常见的是患者的角膜缘创口有延迟愈合现象出现[13-14]。

2.1.2 巩膜暴露方式

该手术方式主要是将翼状胬肉切除，促使病变部位结膜下的组织被彻底性的清除，充分暴露出受累角膜附近的巩膜。有学者认为在结膜缺损部位将巩膜充分暴露出来的主要意义在于最大程度上将缝线对患者造成的刺激减少，避免纤维素性渗出增生现象出现，对患者术后疾病复发有效预防[15]。

2.1.3 翼状胬肉切除与羊膜移植术联合

该手术方式主要是将胬肉切除，对结膜下增生组织进行分离处理，一直到达半月皱壁，将50%以上的增生组织剪去，将巩膜面积暴露出来，并且在暴露的巩膜上覆盖相同大小的羊膜，最后再连续性缝合好羊膜与结膜面。羊膜组织能够将患者的炎症反应显著减轻，促使瘢痕更快形成，促进上皮组织愈合，不存在有毒副作用，不会对患者的生命安全构成威胁[16-19]。除此之外，通过移植羊膜之后，还能够改善角膜局部基质微环境，促进角膜缘干细胞功能恢复。其次，采用该手术方式对患者治疗后，不会对患者造成较大影响，患者需要承受的手术反应较轻，具有低抗原性的特点，但是同样也存在有一定问题，包括羊膜溶解无功能以及保存上存在有较大难度等。除此之外，国内外对该手术方式术后复发率的报告存在有一定差异性，我国国内学者通过研究发现该疾病的复发率在20%[20]左右，而有学者[21]认为该手术方式的术后复发率在10%左右，该现象出现的主要原因可能在于受到患者个体差异、手术技巧以及种族等因素的影响。该手术方式还会在一定程度上增加医疗费用与医用耗材，所以要结合患者实际情况，决定是否采用该手术方式对患者进行治疗。

2.1.4 翼状胬肉切除与自体带角巩膜缘干细胞结膜瓣移植术相结合

近年来的研究显示，细胞增殖与细胞移行在角膜上皮创伤愈合过程中具有十分重要的作用，并且通过开展动物实验研究后发现，角巩膜边缘部位属于该过程的主要发生部位，上皮细胞增殖的起源细胞为角巩膜缘干细胞。通过移植自体角膜缘干细胞，能够阻止炎症细胞的浸润与纤维细胞的增殖，促进结膜修复和角膜上皮愈合。将胬肉切除，对存在于结膜下的增生组织进行分离处理，将部分巩膜暴露出来。将含有少量肾上腺素的利多卡因注射到6点角膜缘球结膜下，在颞下方对角膜瓣进行切除，从结膜缘开始，向内对角膜缘组织进行剖切，紧密连接角膜缘组织和结膜组织，促使结膜瓣（含至少0.5 mm透明角膜）形成，并且带有角膜缘干细胞。在暴露出来的巩膜上向上平铺植片上皮，促使植床角膜和角膜缘进行充分吻合，并在巩膜上紧贴，在巩膜创面植床上采用10-0的尼龙线将其固定好。国内外关于该手术方式术后复发率的报道也存在有一定差异性，国外学者[22]通过研究发现，采用该手术方式对患者治疗后，其术后复发率为16%左右，而国内学者[23]通过研究后发现，该手术方式的术后复发率在7%左右。作者所在医院对原发性翼状胬肉185例（202眼），在显微镜下行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植，治愈183例（200眼），复发2例（2眼），复发率0.99%[24]。

2.2 激光治疗法

2.2.1 准分子激光治疗法

通常情况下，医院应用的准分子激光属于超紫外激光，波长为193 nm，具有较高的光子能量，所以能够将眼组织的分子键轻松切除掉。除此之外，因为每个脉冲波具有较低较短的时间，只能够释放较少的热能，所以不会在很大程度上损伤周围组织。有学者认为治疗性角膜光切削术（PTK）手术方式能够对角膜组织进行十分精准的切削，并且基本上不会损伤周边组织[25]。在翼状胬肉治疗过程中对该手术方式进行应用之后，虽然不能直接修复角膜创面，但对生物液膜和准分子激光治疗法进行联合应用之后，能够促使创面的物理环境得到有效改善，确保其处于平滑的状态，将修复角膜组织的时间显著缩短。准分子激光的切削效果十分显著，能够促使残留于角膜表面的翼状胬肉得到有效切除。

2.2.2 氩离子激光治疗法

采用氩离子激光治疗法对翼状胬肉治疗的主要原理在于对激光热效应利用，对供养翼状胬肉的血管进行击射，并且将其中断，将翼状胬肉的生长发育减缓或者直接促使其停止生长。通过进行病理学研究，结果显示胬肉的主要表现为新生血管与纤维组织，氩离子发射的光谱类似于血红蛋白的吸收光谱，所以最适合被血红蛋白进行吸收。氩激光可以从血管透过，吸收血管内的相关物质之后，促使凝固现象出现，进而促使患者的血管受到阻塞。在氩激光作用下，血红蛋白可以促使小血管血栓形成，促使新生血管组织遭到损伤，血流中断之后，还会促使其闭塞，抑制翼状胬肉的生长。

2.2.3 CO2激光治疗法

CO2激光器主要是对CO2分子的振动进行了充分利用，反转能级间的粒子数之后，促使激光产生，能够在短时间内对靶细胞进行气化，促使小血管封闭。激光对靶组织进行作用，并且促使破坏出现的时间要在很大程度上短于周围组织热扩散的时间，有利于防止对周围组织造成热损伤。因为只有水分能够吸收CO2能量，所以其只能够对病变周围0.01～0.02 mm的位置进行作用，能够进行十分精准的治疗。对患者进行激光治疗的过程中，可以通过激光功率对切除的深浅程度以及范围有效控制，可以对靶点和焦点之间存在的距离进行随时调整。现阶段，临床上治疗翼状胬肉的CO2激光疗法主要包括两种方式，具体为：（1）激光对翼状胬肉直接作用，不仅可以通过对高温进行利用来气化切削组织，促使组织碳化脱落或者气化脱落，而且还能够对生物组织的生物效应、抗炎作用以及凝固作用进行利用，促使存在于翼状胬肉组织中的血管进行凝固，以此来将翼状胬肉组织营养与血供减少，将翼状胬肉组织的炎性反应减轻，以此来将术后复发率显著降低。（2）对手术显微镜进行充分利用，激光和角膜面保持平行，进而对其进行点射切割处理，将翼状胬肉头部掀起，沿着翼状胬肉的上缘以及下缘对其进行分割处理，促使周围的血管出现凝固现象，在和角膜缘距离0.2～0.4 cm的地方汽化半月带，确保其深度到达巩膜。

2.2.4 532 nm激光治疗法

532 nm激光属于Nd：YAG激光的一种，其波长为532 nm，在泪道阻塞和眼底疾病治疗中，该手术方式得到了广泛应用。在翼状胬肉治疗中对该手术方式进行应用的主要原理在于通过对激光的热效应进行利用，对供养翼状胬肉的血管进行击射，并且将其中断，对其热灼伤效应进行利用之后，促使对胬肉组织中存在的血管进行封闭，促使翼状胬肉停止生长或者生长速度减慢。有学者[25]对138例翼状胬肉患者采用532 nm激光疗法治疗，其主要治疗方法为光凝处理胬肉内部的血管，促使血流中断，然后再对与角膜缘靠近的新生血管进行光斑治疗，治疗结果显示，有130例患者经过一次治疗后便成功治愈，有8例患者经过两次治疗后才成功治愈。也有学者[26]认为，该手术治疗方式只适合用来对早期翼状胬肉患者进行治疗，如果患者的胬肉头部已经超过角膜边缘2 mm以上，则难以获得理想的治疗效果。

3 护理进展

3.1 术前护理

3.1.1 心理干预

翼状胬肉是一种向角膜表面生长的与结膜相连的纤维血管样组织，常发生于鼻侧的睑裂区[27]。翼状胬肉的存在不仅影响美观，还会引起角膜散光导致视力下降，如果胬肉遮盖视轴区，会严重影响患者的视力，生活以及工作也受到影响，部分患者即便接受手术治疗，但术后复发可能性大。所以大部分翼状胬肉都会出现明显焦虑、恐惧、不安心理。护理人员应该对患者心理状况进行评估，按照患者的具体情况开展术前健康宣教，讲解手术进行的目的、方法、安全性、医师的资历经验等，也可以让同类型经治疗痊愈的患者进行现身说法，这样能够使患者对手术的信心更足，勇敢面对手术治疗。

3.1.2 术前准备

指导并协助患者完成手术开始前的全部检查，确保患者不存在手术禁忌症。另外要对患者瞳孔、眼压、视力、视野、眼球运动状况进行检查，并将结果进行详细记录。指导患者练习眼球左右转动，以保证术中的正确配合。手术开始前一晚上叮嘱患者不要饮咖啡、浓茶等，确保睡眠质量良好。为预防术后感染的发生于术前日下午、手日早晨及术前分别对结膜囊、泪道进行冲洗[28]。

3.2 术后护理

3.2.1 基础护理

手术结束后当天指导患者保持平躺，尽可能不进行头部运动，手术结束后一周内保持健侧卧位。术后提供高维生素、高热量、高蛋白饮食，同时要保证饮食易消化。鼓励患者多喝水，多吃新鲜水果以及蔬菜，确保大便持续通畅。叮嘱患者不要进食过热、硬度高、刺激性强的食物。

3.2.2 眼部护理

手术结束后对患者术眼进行持续一天时间的包扎，如果患者接受了翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗，叮嘱患者尽可能先不要活动眼球，防止植片下方有出血表现，以加快植片生长，促进创面愈合。由于角膜神经末梢丰富，术后24～72 h患者眼睛会有明显疼痛，同时会有流泪、异物感、睁眼难度大。所以手术结束后护理人员要利用冰盐水帮助患者敷术眼，冰袋外裹一次性薄膜手套密封后置于术眼敷料最上方，保持15～20 min，间隔1～2 h进行1次冷敷。另外要做好患者心理护理，分散其注意力，缓解其不适感，必要情况下合理给予镇痛药治疗。手术结束后坚持每天换药，通过裂隙灯对移植片情况进行观察，观察患眼是否有脓性分泌物，有没有渗血或者渗液情况。帮助患者滴眼药水时要保证眼药水滴入结膜囊内，禁止对眼球进行压迫，也不能直接用水接触眼球，不能直接与角膜、植片接触[29-30]。指导患者做好术眼卫生，不要直接用手揉眼，保持敷料持续清洁、干燥。

3.2.3 围手术期用药护理

做好围术期用药护理也是十分必要的，在围术期根据患者实际情况，采用抗菌药物、消炎药物、抗代谢药物等对患者进行治疗。术前30 min肌内注射苯巴比妥钠实施0.1 g，作为麻醉前用药，肌内注射酚磺乙胺注射液注射0.5 g，预防手术出血，术前3天局部应用抗生素眼药水进行感染预防。术中对结膜囊进行常规冲洗，完成手术后，采用抗菌眼膏或者滴眼液对患者进行治疗，应用2～4次/d，一直到上皮完全愈合，对感染进行有效预防；为了缓解疼痛感，可以应用纤维蛋白胶、非甾体类抗炎滴眼剂；为了将炎性反应减轻，可于术后1～3天角膜上皮得到有效修复后，采用非甾体类抗炎滴眼剂或者糖皮质类激素治疗[31-32]。

3.2.4 健康指导

一直人们都认为医生以及护理人员是患者恢复的重要力量，实际上，激发患者自身的护理能力对于促进患者术后康复同样具有重要意义。针对接受手术治疗的翼状胬肉患者，手术将结膜进行了较大范围的切除，减少了杯状细胞数量，并且降低了黏蛋白的分泌数量，另外手术也对患者副泪腺的功能形成影响，减少了水液层的分泌，这样就使得患者眼表结构受到破坏，减少术后分泌的泪腺量，导致出现干眼症[33]。所以护理人员要指导患者对人工泪液正确使用，针对干眼症状通过多眨眼的方法使其缓解，通过眨眼保证角膜以及结膜表面均匀分布有泪液，促使泪膜形成，提升眼球湿润度，避免干燥。出院后指导患者继续应用眼药水滴眼，不可随意停药或延长用药，必须按照具体病情状况根据医嘱应用眼药水。指导患者必须注意眼部卫生，如果患者术眼有流泪表现，指导其用无菌棉签擦拭，不要直接用手擦拭。叮嘱患者保持足够休息，避免用眼过度，外出时佩戴有色眼镜，防止受到强烈光源刺激，导致术眼充血影响手术后恢复。手术结束后10天到15天可以将结膜缝线拆除，拆线后1个月对患者进行复查，另外术后3、6、12个月分别接受一次复查，复查时叮嘱患者假设术眼有复发或者其他异常情况，必须即刻到医院接受专业诊疗。

4 结 语

近年来，随着医学技术水平的不断提高以及眼科新技术的应用，翼状胬肉的治疗以及护理方法均在很大程度上更新，术后并发症发生率也有所降低，能够促使患者的身心需要得到充分满足。为了确保患者能够获得良好的手术效果，除了选择合适的手术方式对其进行治疗外，配合科学合理的护理干预措施也是十分必要的。

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