腹腔镜妇科恶性肿瘤术中无瘤技术配合的回顾性分析

朱海燕

（武汉市黄陂区中医院妇产科，湖北 武汉 430300）

无瘤技术是治疗恶性肿瘤的有效方法之一，是指在肿瘤治疗过程中，为减少或防止癌细胞脱落、在手术创面种植和沿血道、淋巴道播散而采取的一系列措施。妇科腹腔镜手术具有切口小、手术效果好、恢复快等优点。在手术过程中，优化的护理配合对手术患者的效果至关重要，临床意义大。近年来如宫颈癌、子宫内膜癌的手术分期、卵巢癌的再分期手术及二次探查术中的应用亦逐渐开展。手术室护士的无瘤技术配合直接影响手术成败，在腹腔镜手术中除了需要遵循开腹手术的无瘤原则，还因其操作的特殊性，使无瘤技术的要求有所不同。掌握临床工作的无瘤技术是手术室护士的基本功，树立无瘤观念是素质的表现。本文结合我院开展的腹腔镜妇科恶性肿瘤手术的经验，总结腹腔镜妇科恶性肿瘤手术的无瘤技术配合要点。

1 临床资料

选取2016年1月～2017年12月行妇科腹腔镜手术的40例患者，平均年龄（58.4±12.3）岁；子宫内膜癌20例，宫颈癌13例，卵巢癌7例；腔镜转开腹手术4例。术后随访3个月，无戳孔转移，无局部复发，无远处转移。

2 无瘤技术的护理配合

2.1 手术器械物品的准备

护士提前15 min整理器械台，检查器械的完整性和工作性能。将器械台划分为“有瘤区”和“无瘤区”，并在“有瘤区”器械盘下方铺盖防水无菌辅料，建立气腹和关腹的手术器械、纱布与术中接触肿瘤的器械、纱布分别单独使用；接触过肿瘤的器械、纱布等均放置于器械台的“有瘤区”。

2.2 防止PSM

腹腔镜术后腹部穿刺孔肿瘤种植或转移（Port Site Metastases，PSM）是腹腔镜手术特有的一种并发症。PSM的发生机制包括：C02气腹条件下的“喷雾作用”，术中巡回护士根据手术情况合理地调节气腹流量、压力，保持手术气腹压力≤14 mmHg维持，器械巡回护士了解手术步骤，减短气腹持续时间都将降低肿瘤种植的可能性。指由于压力梯度、气流吹入作用使C02从戳孔处渗漏，在戳孔局部形成湍流，可使肿瘤细胞漂浮迁移戳孔处，引起种植转移；C02气腹建成后，肿瘤细胞可能在气压和气流的驱动下发生腹腔内播散；直接创伤污染与种植；血行性播散。预防措施：①所有穿刺Trocar均应缝线固定，既可防止套管上下移动增加戳孔种植、转移机会，又可避免气体从戳孔处漏出。②护士熟练掌握手术步骤，及时准确的传递，缩短气腹手术时间，减少C02气腹形成的酸性环境造成肿瘤易种植转移的不良影响。③对于分期的卵巢肿瘤手术，我科使用标本袋装取肿瘤标本，标本袋装好标本后，先用温蒸馏水冲洗标本袋外面，再从腹壁Trocar位置取出。④将备用的引流管泡在无菌温蒸馏水中，术毕安置引流管时再取出使用。⑤使用可吸收缝线同时缝合T rocar和腹膜[1-2]。

2.3 肿瘤无接触技术配合

腹腔镜操作靠精密长杆器械牵拉，不需使用拉钩或术者手进行暴露，大大减少了接触肿瘤的机会。①器械无接触技术。我科护士使用器械时相对划分“有瘤区”和“无瘤区”，使用2个无菌托盘，分别放置直接接触肿瘤的器械和非直接接触肿瘤的器械，杜绝交叉使用。及时清理超声刀、百克钳、百克剪等上的污垢，术中用后的器械头端浸泡在温灭菌注射用水中，再用注射器抽吸无菌温蒸馏水水自上而下冲洗。器械护士在清理器械污垢、焦痂时，使用蒸馏水纱布的一侧清理，操作中尽量不直接接触到护士手套，如有接触到肿瘤，护士应更换手套，或用蒸馏水冲洗手套。受肿瘤细胞污染的器械经蒸馏水常温浸泡5 min后，肿瘤细胞被全部灭活，器械可重新使用。②肿瘤无接触技术：除直接浸润、淋巴转移和血行转移外，肿瘤细胞一旦浸透浆膜便可自浆膜脱落种植于腹膜。因此，对于浆膜面受侵的病灶要进行隔离，切下的标本尽早装入标本袋。手术开始吸尽腹水，因腹水中可能存在脱落癌细胞沾染创面，且雾化后会在腹膜造成播散转移。切取下的肿瘤组织和淋巴结，器械护士不得用手直接接触，用弯盘传递。对于使用过已湿透的纱布放在专用弯盘中收回，不得在手术布类上停留，污染的手术布类加盖治疗巾。

2.4 阴道断端的处理及盆腔冲洗

对于腹腔镜下的宫颈癌和内膜癌手术，切除的淋巴结及子宫分别装在标本袋中经阴道取出，我科器械护士提前用灭菌橡胶手套制作球囊放入蒸馏水

中浸泡，待标本取出后，用于堵塞阴道，防止C02溢出。缝合阴道断端前先用碘伏消毒，再用43℃蒸馏水1500 mL。进行有效灌洗，保留5 min，并反复冲洗盆腔数次，蒸馏水是一种不含杂质和有形成分的低渗性液体，43℃的蒸馏水用于肿瘤细胞3 min即可使肿瘤细胞肿胀，使肿瘤细胞膜裂解失去活性。研究结果显示，多次冲洗后腹腔癌细胞脱落检出率几乎为零，同时还遵医嘱灌注化疗药物于盆腹腔，常用药物有氟尿嘧啶，因吸附药物浓度远远高于血浆，使种植或游离的癌细胞较长时间浸润在高浓度药物中，从而增强抗癌药物的直接杀灭作用，避免肿瘤细胞种植。

3 结 语

严格无瘤技术可以最大程度地减少或防止癌细胞的医源性播散，对于保证手术的成功至关重要[3]，降低术后复发率和腹腔种植转移，提高患者的生活质量和生存率。无瘤技术操作贯穿于手术的全过程，操作比较繁琐，护士的配合是实现无瘤手术的关键，医护双方必须密切配合和相互提醒，把癌细胞残留和复发转移风险降低到最小。

随着腹腔镜妇科肿瘤手术的不断开展、微创设备的发展和无瘤措施的完善，肿瘤转移的潜在风险得到很好的控制。但如何做好腔镜器械的管理、防止气腹压力造成癌细胞脱落种植以及肿瘤取出时切口的保护、阴道断端的处理，仍然是手术室护理人员今后要共同探讨的问题。

[1] 梁华茂，熊光武.腹腔镜妇科恶性肿瘤手术的腹壁穿刺孔转移[J].腹腔镜外科杂志,2013,18(8):564-566.

[2] 张燕文,王丽霞.恶性肿瘤腹腔镜手术中无瘤操作技术的研究现状[J].中华护理杂志,2011,46(10):1040-1041.

[3] Atkin G, Cho pada A, Mithcell I. Color ectal cancer metastasis:in the surg eon.shands[J]. Int Semin Surg Oncol,2015,2(1):5.