俯卧位通气在新生儿呼吸窘迫综合征机械通气中的观察应用

陈锦秀，易君丽*

（华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童重症医学科,湖北 武汉 430030）

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)多发于早产儿，主要由肺表面活性物质缺乏引起，临床表现为出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭，以肺泡上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征。机械通气是NRDS患儿抢救治疗的重要措施，而呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP ）是机械通气的常见并发症，传统预防机械通气患儿合并VAP的体位是患儿常规取仰卧位，抬高床头，患儿正常肺组织后背侧的肺泡密度大，心脏及纵膈对后背侧肺泡的重力压迫，使肺前侧的肺泡比后背侧更容易扩张，尤其当机械通气患儿长时间处于仰卧位时，在重力作用下背侧肺不张的组织较多，造成肺内分流；胸前侧肺泡过度通气，通气/血流比例明显异常[1]。俯卧位通气（prone position ventilation,PPV）可以降低肺的过度通气，提高肺泡的再扩张和肺内压力和血流的平均分布，可有效缓解严重低氧血症，从而防止机械通气导致的肺损伤的发生[2]。本文通过临床观察头低足高PPV和仰卧位通气对NRDS患儿机械通气护理效果的影响，以期为临床进一步探讨NRDS患儿行机械通气时选择有效的护理体位提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月至2017年6月收治在我院新生儿重症监护病房的NRDS患儿220例。均给与常频呼吸机通气48h以上，呼吸机模式为同步间歇正压通气，所有患儿家属都签署了知情同意书。患儿有骨折或畸形，急性出血，血流动力学不稳定或不能耐受俯卧位排除。按入院时间顺序间隔分为观察组和对照组各110例。两组患儿在性别、日龄、出生体重、机械通气前血气指标、呼吸动力学参数比较差异均无统计学意义（均p＞0.05），说明两组资料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

两组NRDS患儿在机械通气的同时均予以镇静镇痛、抗感染、营养支持、维持水电解质、酸碱平衡和防止各种并发症等对症支持治疗。患儿均采用经口行气管插管，行常频机械通气，机械通气期间，每2h改变体位一次。观察组给与头低足高PPV与其他体位交替机械通气，即俯卧位-仰卧位-俯卧位-左/右侧卧位-俯卧位-右/左侧卧位，尽可能延长头低足高PPV总的通气时间，行PPV期间，注意保持患儿头偏向一侧，颈部无扭曲，双上肢保持肘部略弯曲自然放置于头部或身体两侧，处功能位置，患儿双肩下、骨盆下垫软枕，避免胸腹部受压而影响呼吸，根据病变位置调整头低足高倾斜的角度，角度10°～20°之间，角度较大时需经常查看患儿体位是否异位，确保PPV整个过程各类管路通畅；注意观察有无皮肤受压、颜面及眼结膜充血水肿、患儿是否舒适等。对照组行常规仰卧位与侧卧位交替机械通气，不给与PPV。

1.2.2 评价方法

①观察指标：两组患儿均每小时记录生命体征，每日监测血常规，定时复查血气分析，机械通气3d后及1周后复查胸片观察肺部情况。②记录两组患儿机械通气前，后1d、3d血气分析指标(动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、酸碱度(pH)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)。③比较两组患儿机械通气总时间、PICU住院时间、VAP发生率。

1.2.3 VAP的诊断标准：

有创机械通气48h以上，撤机拔管后48h以内的患儿具备以下2项或2项以上表现考虑，由PICU的临床医生诊断并上报，院感染科专职人员进行审核和确诊。

1.2.4 统计学方法

采用 SPSS 20.0 版本(IBM SPSS Statistics 20.0.0)统计处理数据，计量资料经正态性检验，正态分布计量资料以 ±s形式记录，组间比较采用t检验；计数资料以例数形式记录，组间比较采用x2检验，以p＜0.05表示有统计学意义。

2 结 果

观察组患儿的动脉血气各项值与对照组相比，在机械通气后1d、3d、5d的各项指标均改善明显，两组差异有意义(p＜0.05)；观察组患儿的胸部X线改善时间、平均机械通气时间与对照组相比，时间缩短明显，VAP发生率显著下降，两组结果有明显差异，P值＜0.01。

3 讨 论

机械通气的护理与NRDS患儿机械通气的并发症关系密切，而机械通气的并发症直接影响到NRDS患儿机械通气的治疗效果和预后。国外有学者研究指出，新生儿VAP的发生率可高达28.3%～50%，每增加机械通气1 d，VAP的发生率增加1%～3%[3]。通过本研究发现，对NRDS患儿机械通气期间实施头低足高PPV，患儿口咽和气道内的分泌物引流排出量明显增加，保持了气道通畅，避免了患儿口咽部定植菌的误吸，从而切断了机械通气并发肺部感染的重要途径或来源。同时，通过实施PPV，患儿的动脉血气各项值与对照组相比，观察组在机械通气后1d、3d、5d的各项指标均改善明显，其中患儿的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2各项数值与对照组相比，两组差异有意义，P值＜0.05，且患儿的胸部X线改善时间、平均机械通气时间与对照组相比，时间缩短明显，VAP发生率显著下降，两组结果有明显差异，P值＜0.01。说明NRDS 患儿行头低足高PPV，可以有效提高患儿的通气效果，改善氧合，尤其当患儿合并NRDS时，出现痰液稠厚、不易咳出，容易使滞留于气道中的分泌物因重力作用、机械通气时镇静呛咳减少等因素使引流排出更加困难，导致患儿肺中、下叶更易被分泌物堵塞，发生肺不张甚至VAP。采用头低足高倾斜PPV，使患儿的肺中、下叶处于较高部位，肺门处于较低位，有利于肺中、下叶的分泌物通过重力作用向肺门处引流，从而排出体外，有效的预防了肺不张和VAP的发生。

在实施PPV期间，加强团队协作避免PPV并发症的发生，医护共同评估患儿适应症，翻身时动作轻柔，确保所有管路通畅，更换体位前后做好核查工作，PPV期间加强扣背和肺部理疗，按需行气道吸引，保持呼吸道通畅，及时调整患儿体位，防止胸腹部受压抑制呼吸，同时做好患儿的镇静镇痛治疗，确保患儿在PPV下处于舒适、安静的状态，提高PPV的治疗效果。由于PPV和婴儿猝死综合症的发生有一定的联系，行PPV期间必须确保持续的心肺和血氧功能监测[4]，专人守护，密切观察，如患儿出现不耐受应立即停止PPV，给与相应处理。

综上所述，在临床上对NRDS患儿行机械通气期间实施PPV，是安全、经济、有效的通气方法，而且简便易行，值得在新生儿病房广泛开展。