医学生职业价值观教育内外化“五步法”模式的探究

胡晓燕，陈秋生

(上海中医药大学马克思主义学院，上海 201203，18901892218@163.com)

目前国内医疗环境给医学生带来不小的冲击：一方面，袭医事件时有发生；另一方面，医疗资源分配不均、大医院人满为患、医患关系紧张、医疗纠纷增多等已是不争的事实。有关医疗行业的负面报道在媒体中也常常可见，这些难免让医学生对自身的职业价值感到困惑与迷茫。医学生是未来的医务工作者，也正处于医学职业价值观形成和确立的关键时期，因此，引导医学生正确认识社会问题，理解医学职业的神圣性、特殊性，认识医务工作者的职业价值，加强伦理教育，是当前学校德育的要务。然而，在价值观教育方面，通常是教师以课堂说教灌输知识为主，教学多以教师为中心，形式比较单一。

1 价值观教育“五步法”模式的构建

《礼记·中庸》中有云：“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之”。 以此思想为指引，笔者在大学生价值观教育中构建内外化“五步法”模式——博学、审问、慎思、明辨、笃行。

1.1 “五步法”的释义及其关系

“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之”是古人为学的五个层次，多运用于治学修身的过程中，指的是要博学多才，就要对学问详细地询问，彻底搞懂，要慎重地思考，要明白地辨别，要切实地力行。“五步法”是五个步骤，是相互依存、步步递进、不断循环的关系。

1.1.1 学是储备的过程，博学是在广泛学习基础上的知识积累。

学是对学生的知识教育。荀子《劝学》中也提到“君子博学而日参省乎己，则知明而行无过矣。”有道德修养的人，知识广博，而且每天自我审视，检查言行有没有过错，有过错就改正，这样会更加聪明有智慧，行为上也不会出现过失。广泛学习，积累知识可以让人开阔视野，为问、思、辩、行提供依据。《论语》中又有:“博学而笃志、切问而近思,仁在其中矣”， 王夫之《四书训义》有：“学愈博则思愈远。”所以，“五步法”之间是相辅相成，且步步深入的过程。

1.1.2 问是提升的过程，审问是在多看多听基础上的问题挖掘。

问是引起学生对知识的关注。朱熹云：“读书无疑者，须教有疑；有疑者，却要无疑，到这里方是长进。”(《朱子语类》卷十一·学五·读书法下)关注了才会产生疑问，对于无疑者，须引导他产生疑问，引起他的探究欲望；对于有疑者，须为他指导点拨，拓宽思维，从有疑到无疑，要经过审问、慎思之后才可能解惑。只有具备了一定的知识储量，对某些观点和内容感兴趣了，才会引发关注，发现问题，问是在学的基础上的提升。

1.1.3 思是深入的过程，慎思是在存疑解惑基础上的周密思考。

思是经过缜密思考后，在情感和理性上的接受，是深入的过程。《论语》中有“三思”“九思”。韩愈说:“行成于思，毁于随。”可见思的重要性。其实思也是经历了从不思(教师讲、学生听)到寻思(有兴趣点、产生疑问)，从浅思到深思，从顺思到反思的过程。孔子说：“学而不思则罔,思而不学则殆。”(《论语·为政篇》)所以，对于知识，有了学、问、思之后，才可能会理性地接受，但知识如何嵌入和运用，真正可以达到 “内嵌入心、外践于行”的目的，还需要辨和行的过程。

1.1.4 辨是内化的过程，明辨是在知识嵌入基础上的理性判断。

辨是辨别和判断，学、问、思其实是辨的基础，只有具备扎实的理论知识并思索通达之后，才能对所学、所问、所思做出一个明确的判断，领悟出具有客观价值的认知体系，渐渐成为知识结构的一部分，是逐步内化的过程。朱熹《中庸或问》中有言:“辨之明,则断而不差,故能无所疑惑而见于行。”经过清晰辨别去伪存真之后，才能明辨是非、不出差错坚定地付诸行动。

1.1.5 行是外化的过程，笃行是在明确判断基础上的学以致用。

行是实践的过程，是对学、问、思、辩的检验。朱熹说：“学之之博，未若知之之要；知之之要，未若行之之实。”(《朱子语类》卷十三·学七·力行) 荀子也提到“不闻不若闻之,闻之不若见之,见之不若知之,知之不若行之。”(《荀子·儒效》) 都突出了行的重要性，实践是检验真理的唯一标准。然而，在实践的过程中，又会出现新事物、产生新问题，需要新知识的补充，所以学习就是学-问-思-辨-行不断进步、不断循环的过程。

1.2 价值观教育“五步法”模式构建的意义

模式的构建，对于培养学生学习的主动性，引入大学德育教师教学的新理念，提高教育成效，尤其对于引导和培育医学生价值观的形成有极其积极的意义。“五步法”模式的构建，便于教师更好地遵循学生获得知识的规律，引导学生知识的接受、问题的思考及做出理性的判断；为认识医生的职业和职责，树立正确的职业价值观提供方法和依据。而且，“五步法”作为一种模式，不仅适用于价值观的教育，可以推及德育教育；不仅适用于医学生，可以推及所有专业学生；不仅适用于大学教育，可以推及全程育人。

2 “五步法”模式运用于医学生职业价值观教育实践的探究

大学是青年学生职业价值观形成的阶段，职业价值观是人们对于职业的认识和评价、择业的倾向等职业生活的总体看法，是人的一般价值观在其职业生活中的体现。[1]医学生职业价值观对其今后在职业发展中，坚持治病救人、敬畏生命的操守，促进人类健康有不可忽视的作用。“五步法”模式可以具体运用为：

2.1 引导和培养学生广积知识、自主学习的能力

医学院校专业性比较强，学生今后从事的职业也相对比较集中。大学的职业价值观教育主要是通过四门政治理论课和团委、学生会的第二课堂活动，另外还包括中国传统文化、医学伦理学、生命与死亡教育、心理健康教育、职业生涯与规划等一些通识类课程和专业课程中融入的价值观教育内容以及如何进行价值判断的方法论进行教授。学校一般通过显性课程和隐性课程的形式，帮助学生广泛猎取知识。显性课程着力于培养学生的知识体系，隐性课程着力于影响学生的文化心理结构，两者相辅相成以帮助学生价值体系的形成。[2]在“学”的阶段，教师要做的是教授知识和培养学生获取知识的能力，尤其是培养学生自主学习的能力。可以通过多种形式、各种方法，让学生了解自己将来所要从事的职业以及医学职业对社会、他人及个体自身的价值，如运用经典推荐、导读增加学生知识的广度；通过人物事迹介绍让学生接受榜样的教育；通过服务社会、服务医院、服务患者的经历，让学生有亲身的感受，引发学生对于职业价值观问题的思考。

2.2 引导和培养学生多想多问、仔细探究的能力

学问就是在学中问、问中学的过程中所得到的，所以学问的获得是从有疑问开始的。在学的过程中，学生也会比照现实，联系实际。社会的一些现状和医疗行业出现的一些问题，会让学生产生疑惑，对人生观、价值观、理想信念会产生疑问，尤其是一些涉及医疗实践中卫生资源分配的问题、救还是不救的问题……学生发现问题是值得鼓励的一件事，在“问”的阶段，教师要培养学生的质疑能力和刨根究底的精神，鼓励学生向他人、向书籍、向互联网请教。教师要精心设计教案，将授课中知识性和思考性的内容有机融合，引导学生提出问题，在提出问题、讨论分析问题的过程中对学生进行价值观教育。现在的PBL教学法倡导问题讨论很适合对学生进行价值观教育。在大学低年级，可以通过博学、审问阶段，让学生在情感上、理性上接受自己所选择的专业，认可自己的职业价值。

2.3 引导和培养学生周密思考、独立思考的能力

思是对通过读书获取的知识进行内在的思维加工过程,如分析、归纳、综合、思维等心理活动过程。[3]知识只有经过思才能被领会和接受。价值观澄清学派认为：价值观教育者决不能企图在青年人中直接劝导和灌输自己的价值观，这会妨碍或扼杀青年人自己价值观的形成；价值观教育者所能做的仅仅是为青年人自己选择和确认价值观提供一种建议或机会。[4]所以，职业价值观的形成，带有很强的主体性特征，需要医学生在博学、审问的基础上，经过自己的深思熟虑之后，明确自己的价值目标和价值取向。在“思”的阶段，教师要培养学生缜密的思维能力和独立思考的精神。可以针对一些价值观方面的热点话题，如2015年末备受关注的“儿科医生荒”，是什么原因造成儿科医生的短缺，可以从医生职业价值如何体现这个角度展开一些思考与讨论，培养学生分析问题的能力、更理性地认识医生的职业。大学教的不仅是专业知识，也教学生如何做人，教师引导学生多思，有助于学生走好未来的路。

2.4 引导和培养学生知识嵌入、理性判断的能力

慎思之后的辨对于个体而言应是知识内化后的明辨，在“辨”的阶段，教师要培养学生的判断力和自信心，可以通过引导，让学生对于“能不能、该不该”的问题做出合理的价值判断，是一个知识结构的内化过程。对于中高年级的学生，有了一定的专业基础和知识积累，可以运用案例分析和情景模拟法进行教学；第二课堂也可以组织学生参加多种形式的社团活动(如影评社、读书会、辩论赛等)，对所闻所见所学的知识进行验证和判断，促进知识的嵌入。

2.5 引导和培养学生知行合一、学以致用的能力

知识运用于实践才能真正发挥其作用，教师要帮助学生在实践中促进知识的转化、能力的提升，这是一个外化的过程。刘芳，冉素娟等人在《“双早”教育对加强医学生职业价值观的实证研究》中就证明了让学生早期接触临床的职业通识教育和早期社会化的实践教育有助于学生对医学职业期望的提高，也会提升学习的兴趣。[5]同时，行的过程也有利于医学生职业人格的形成，又可以促进内化。对于大学高年级或临床实习的学生，教师在指导他们参与医疗实践和与医相关的活动中，要以身示范，引导学生在学、问、思、辨的基础上，做到知行合一、择善而行。

3 “五步法”模式在医学伦理学课程中的运用

医学伦理学是医学类专业学生的必修课程，是医学教育的重要环节。这门课不同于其他专业课、基础课、临床课，以专业基础知识、临床技能为重，医学伦理学的整门课程、各个章节、每堂课，都是对医学生价值观的引导。

3.1 以医学人文体验课为导入

作为医学伦理学理论教学的铺垫，使学生在近距离接触医院、医务工作者和服务对象的同时，对专业和执业环境有一个感性认识。笔者所在学校在第三学期开设了医学实践类的课程，让学生进入医院，以“医患面对面”“当一回病人”“我是医院志愿者”等方式，通过观察和自身的体验，挖掘内心的困惑，提出问题，通过教师的引导、师生的讨论，使学生能客观地看待问题，引导学生树立职业的认同感，为专业课的学习奠定感性的基础。

3.2 以医学伦理学理论教学为主干

在体验的基础上，通过理论教学进行知识的传授；在传授的过程中，引导学生对现状(临床实践和现代科学技术手段运用于临床所引发的伦理问题)提出问题；并运用所学的理论知识作理性的分析，是一个提问、解惑和思辨的过程。除了课堂讲授之外，以PBL、案例讨论、视频播放等方法，使学生能运用理论来分析问题，培养学生正确的思维方式，为临床判断做好准备。

3.3 以临床实践伦理指导为核心

进入临床，学生不仅会碰到“会不会”的问题，还有更多“能不能”“该不该”的问题，如何“行”呢？除了临床专业带教外，加强院校联系，充分发挥学校及附属医院的资源和优势，对临床见习和实习的学生进行伦理方面的指导，让学生参与伦理查房、案例分析。针对临床实践过程中听到、看到、经历过的问题，进行医学伦理的探讨，指导学生解决实际难题，引导学生树立职业的责任感、使命感。

3.4 运用医学伦理学内容进行教学

“五步法”模式进行价值观的教育，以医学伦理学理论课“绪论”部分为例：

在医学人文体验的基础上，以价值观教育内外化的“五步法”为模式，进行知识的传授。在简单的课堂讲授和学生已有知识积累的基础上，提出本次课程所要探讨的话题“什么是医学伦理学？” “医学伦理学是研究什么的？”以 “一个视频、二个案例”为导入，展开讨论，教师辅以引导和知识的传授，学生在思考的基础上进行分析和判断，提出自己的建议。对医学伦理学是研究什么的、什么是医学伦理学有一个初步的印象。首次授课，是抛出问题，引起学生的兴趣。

3.4.1 视频：中国医学教育家颜福庆。

主要讲的是颜福庆的生平，为创建、发展湘雅医学院做的努力和贡献。涉及讨论的内容有关于医学生的培养、医生的准入要求、何为良医、为何用英文授课、如何对待遗体解剖等等。重点是传统医德的内容。

3.4.2 案例一：救还是不救。

案例主要讨论的是一种伦理的困境，面对垂危的新生儿，你是“救还是不救？”；面对孩子家长的不理解和医疗暴力，你是“救还是不救？”；谁能决定胎儿的生死？当原则之间有冲突时，怎么办？

3.4.3 案例二：无锡冷冻胚胎归属案的伦理思考

这是新技术的发展带来的伦理问题。案例主要讨论的是由于无锡冷冻胚胎归属案所带来的伦理思考，涉及体外受精的胚胎是人还是物？如何处理才是符合伦理的？关于代孕的问题、代孕产生的孩子的身份、抚养及其权利和义务的问题……

[1] 赵敏，倪守建，崔玉玲. 社会转型期医学生职业价值观调查与分析[J]. 东岳论丛，2013(10): 125-128.

[2] 胡晓燕，李久辉. 学校课程对在校医学生职业精神形成的影响——以上海某医科大学为例[J]. 中国医学伦理学，2013，26(5)：628-630.

[3] 张传燧.孔子“学习中心”教学论思想及其启示[C]//中国地方教育史志、研究会《教育史研究》编辑部.纪念《教育史研究》创刊二十周年论文集——中国教育思想与人物研究.中国地方教育史志研究会《教育研究》编辑部,2009:8.

[4] 辛志勇， 金盛华.西方学校价值观教育方法的发展及其启示[J]. 比较教育研究，2002(4): 27-32.

[5] 刘芳，冉素娟，李奇志，等．“双早”教育对加强医学生职业价值观的实证研究[J]．重庆医学，2012，41(30)：3237-3238．