高龄患者助孕诊疗特征及伦理路径探讨

艾海权，巩晓芸，万晓慧，李 霞，赵 静，范莹露，腊晓琳

(新疆医科大学第一附属医院生殖助孕中心，新疆 乌鲁木齐 830054，aihq@sina.com)

随着生活节奏的加快，生育年龄被一再推迟，加之国家全面二孩政策的放开，40岁及以上高龄不孕人群数量越来越庞大，与其他助孕人群相比，高龄助孕人群有许多自身的特点。助孕机构或者助孕医师需要在严格遵循生殖伦理原则的同时给予她们更多的关注，因此如何建立一个针对高龄助孕人群助孕诊疗的伦理路径值得我们关注。本文通过总结分析新疆医科大学第一附属医院生殖助孕中心(以下称“我中心”)高龄不孕人群特征及助孕过程中出现的问题，并结合文献资料查阅的有关高龄助孕过程中可能出现的伦理问题，探讨建立高龄不孕助孕诊疗伦理路径的必要性，并努力构建一个适合我中心的针对高龄助孕人群诊疗伦理路径。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2016年1月至12月在我中心接受IVF-ET或ICSI治疗的40岁及以上高龄不孕患者156例(原发不孕61例，继发不孕95例)。

1.2 调查方法及观察指标

所有目标患者行助孕治疗后统计患者卵巢低储备率(基础窦卵泡数小于5个)、促排卵后卵巢低反应(博洛尼亚标准)、异常受精率、移植后妊娠率、流产率。同时对目标患者均采用焦虑自评量表和抑郁自评量表及自行设计的表格调查，调查表均由患者本人在医生监督指导下独立完成。调查表内容有：患者生育愿望(按照目前的高龄不孕是否影响到家庭生活及婚姻稳定分为：不迫切、迫切、极其迫切)、合并内科疾病(高血压、糖尿病或甲状腺疾病)、合并子宫器质性疾病(子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫腺肌症)等。

2 结果

156例患者最大49岁，最小40岁，平均年龄42.65岁，促排卵前发现卵巢低储备91例(58.33%)，促排卵后出现卵巢低反应83例(53.20%)，156例患者，3例未行取卵，另153例患者取卵，获卵621枚，异常受精率49.11%(305/621)，移植后妊娠率21.64%(21/97)，流产率38.09%(8/21)，同时经调查后轻度及以上焦虑和抑郁发生率分别为87.82%(137/156)、76.28%(119/156)；生育愿望极其迫切63例(40.38%)；合并至少一项内科疾病33例(21.15%)；合并至少一项子宫器质性病变有102例(65.38%)。

3 讨论

3.1 高龄不孕人群的特征

3.1.1 生育力明显下降。

女性生育力下降主要表现为以下三点：①卵巢储备下降：卵巢储备下降主要表现为基础窦卵明显减少和卵巢低反应[1]，我中心58.33%的高龄不孕患者基础窦卵少于5个，而促排后53.20%的高龄不孕患者出现卵巢低反应。②卵母细胞质量下降：因高龄，卵母细胞代谢异常，氧自由基等代谢产物积聚，非整倍体概率明显增加，从而导致卵母细胞质量下降[2]。临床主要表现为卵母细胞不受精或异常受精。③低妊娠率、高流产率：高龄不孕妇女非整倍体胚胎增加，妊娠率偏低，流产率增加，我中心移植后妊娠率21.64%，流产率38.09%，与文献报道[3]40岁以上女性行助孕的自然流产率高达33%～42%一致。

3.1.2 生育愿望极其迫切。

通过调查发现我中心40.38%的高龄不孕患者生育愿望极其迫切，以至于影响患者自身家庭生活及婚姻稳定，她们由于各种原因已经错过最佳生育年龄，要求助孕治疗并对助孕治疗的期望值较高，即使多次助孕失败，仍然无法面对现实而拒绝放弃治疗。

3.1.3 生理机能下降。

随着年龄的增加，40岁以上高龄女性糖尿病、高血压、甲状腺功能异常等慢性疾病概率明显增加，同时，子宫内膜中的基质细胞内DNA 含量下降，内膜细胞中雌激素、孕激素受体减少，子宫内膜血流量减少，子宫发生器质性病变概率增加，如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症及生殖器炎症发生率明显增高[3]。经调查，我中心65.38%的高龄不孕妇女合并有至少一项子宫器质性病变。

3.1.4 负性心理反应严重。

通过对就诊我中心的高龄不孕人群心理状况调查发现，87.82%的高龄不孕患者有轻度及以上焦虑，且抑郁发生率也高达76.28%。高龄不孕人群由于已经错过最佳生育年龄，一旦决定生育，就会出现明显的紧张焦虑情绪，同时由于高龄不孕患者自身生育力降低，助孕结局一般较差，可能需要反复助孕治疗，因此出现焦虑、抑郁、自卑、恐惧痛苦及无价值感等负性心理反应较其他助孕人群明显严重。

3.2 高龄不孕人群助孕特点

3.2.1 助孕方式选择以“缩短到达妊娠时限(TTP)”为前提。

随着年龄增加，女性生育力急剧下降，所以对于高龄不孕患者在详细评估患者卵巢储备和卵巢反应后，需尽快根据患者年龄、卵巢储备以及既往治疗中的卵巢反应，制定合理的治疗方案，努力缩短达到妊娠时限。研究表明，对于40岁以上患者，相较于人工授精等其他治疗方式，立即开始体外受精-胚胎移植治疗是更好地获得妊娠的治疗方式，能够缩短TTP[4]。

3.2.2 目前医学技术仍然难以改变不良助孕结局的现状。

高龄不孕患者由于其自身特征，虽然尽快开始体外受精-胚胎移植是目前公认的较好的治疗方式，但目前医疗技术的局限，体外受精助孕过程仍然像闯关一样，每一个环节都可能出现不良结局。常见的不良结局有促排卵过程中可能出现卵巢低反应、促超排卵后不获卵或少获卵、获卵后不受精或异常受精、受精后无可移植胚胎而取消周期、移植后妊娠率低而流产率高。

3.2.3 助孕治疗的风险增加。

高龄不孕患者由于自身身体机能下降，高血压、心脏病、糖尿病、甲状腺疾病等概率增加，助孕治疗过程中出现的出血、感染及心律失常等相关风险增加。同时，高龄不孕患者助孕一旦怀孕，出现产科并发症的概率也会增加，因此，在努力提高临床妊娠率的同时需减少多胎妊娠发生率。

3.3 高龄助孕人群助孕涉及的伦理问题

3.3.1 高龄不孕患者的生育权问题。

生育权是每位女性的基本权利，我国《妇女权益保护法》中规定：妇女有按照国家规定生育子女的权利，也有不生育的自由，她们有权自主决定何时生育及何种生育方式。因此，高龄不孕患者的助孕需求是合理合法的，我们不能有任何理由拒绝为其实施助孕治疗。

3.3.2 高龄患者助孕后的身心健康问题。

高龄助孕过程中由于患者自身年龄因素，生育力下降，助孕成功率极低，机体生理机能下降导致的各种内外科并发症使助孕的风险增加；同时不良助孕结局与患者迫切生育期望矛盾可能导致患者需反复助孕治疗，增加患者经济负担，也易于出现焦虑、抑郁、自卑、恐惧、痛苦及无价值感等负性心理反应。

3.3.3 子代身心健康问题。

高龄不孕患者助孕成功的子代先天畸形、孕产期生长发育异常等发生率明显增加；而即使生育正常后代，由于高龄，体力、经济及社会能力下降，可能不能较好地履行抚养子代的义务，甚至有部分子代尚未成年，高龄父母即面临生老病死。同时目前的社会环境及保障体系仍然不能完全地保障高龄父母的子代，因此高龄助孕的后代在成长过程中易于受到心理和社会伤害，从而导致子代易于患上精神分裂症、情感障碍及自闭症等精神疾病[5]。

3.3.4 配子商业化倾向问题。

近年来，随着接受供卵助孕在高龄不孕妇女中的广泛应用，供卵商业化的危险也越来越大。而且商业化后的供受双方见面，违背了人类ART的所有参与者必须互盲的原则，将引发一系列伦理、社会问题和争议，有待进一步地完善以及法律的规范。

3.4 高龄不孕助孕伦理对策及实施路径

3.4.1 制定严格的高龄助孕流程。

针对高龄不孕患者要求尽可能缩短TTP，因此，助孕方法的选择需综合考虑患者各方条件，最大化地满足患者利益。助孕治疗前后须加强宣传，告知患者助孕技术的风险与潜在的问题，加强与患者沟通，增加医患间的信任，防止不必要的医疗误解与纠纷。对于高龄受卵助孕患者，严格把握受卵助孕的禁忌证和适应证，严防商业化，保护接受受卵助孕的高龄不孕患者及其子代的隐私。

3.4.2 开展个体化的伦理评估，加强患者伦理知识培训并辅以心理疏导。

有研究认为对不孕症夫妇进行生殖伦理知识的普及，培育其伦理意识,是人类辅助生殖技术规范发展不容忽视的问题,也是解决人类辅助生殖技术伦理问题的一个有效途径[6]，因此作为临床医师需针对不同患者开展个体化的伦理评估，依据评估结果，及时加强患者伦理知识培训，同时由于高龄助孕人群负性心理反应较为严重，而负性心理反应和不良妊娠结局互为因果，形成恶性循环，必须及时辅以心理疏导。

3.4.3 充分发挥伦理委员会作用，加强医护伦理知识培训，制定伦理规章。

对医护人员进行伦理学基础知识的教育、培训，增强医护人员的道德责任感，更好地保护患者利益[7]；定期收集高龄不孕诊疗工作中遇到的伦理问题，及时提交伦理委员会讨论，制定针对高龄助孕的伦理规章，充分发挥伦理委员会的作用 。

[1] 陈士岭，罗燕群,夏容，等.女性年龄与不孕及生育力减退[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2011，30(4):265-270.

[2] 王利红，钟景琦，连方.中国高龄不孕女性的助孕思考[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2012，31(1):55-57.

[3] 孙瑜，朱依敏.高龄不育夫妇，现代辅助生殖技术之惑[J].中国计划生育和妇产科, 2014，6(8):1-3.

[4] 李蓉.IVF高龄人群分层及诊疗路径探讨[EB/OL].(2016-09-05)[2017-06-08].http://www.sohu.com/a/113592686_338336.

[5] 胡蓉，白彩锋.高龄妇女生育权与生殖伦理对策[J].生殖医学杂志,2017，26(3):207-210.

[6] 张妞,徐菊华,张涛.对不孕症夫妇开展生殖伦理教育和培训的探讨[J].中国医学伦理学,2016，29(5):839-841.

[7] 郭靖,陈佩，袁蕙芸.对不孕症患者开展伦理宣教效果的评价与分析[J].中国医学伦理学,2013，26(5):614-616.