ICU减停镇静伦理正当性的质性研究

王助衡，孙立平，史春芝

(首都医科大学大兴教学医院,北京 102600,1147070617@qq.com)

ICU危重患者与外界的交流和沟通能力受限、睡眠剥夺，存在严重的生理和心理应激，产生焦虑、恐惧心理状态[1]。因此，镇静治疗已经成为ICU重症患者重要的治疗措施。自1995年以来包括中华医学会重症医学分会、美国危重病医学院、美国卫生系统药师协会、中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会等多个学术组织都推荐对ICU的患者使用镇静镇痛治疗[1-4]。但过度镇静可能引起肌力的减退和肌肉的萎缩、肺炎、加重呼吸机依赖以及谵妄的发生[2-3]。因此，出于医学治疗的需要，在某些情况下需要限制减停和减停镇静治疗。上述治疗策略带来伦理学上的问题：患者希望给予自己充分镇静以减轻痛苦与为满足医学治疗目的减停镇静而增加患者不适感之间的伦理学冲突。本文采用可瓦里(Kvale’s)质性研究的方法[5]，探讨如何在患者的感受和医学治疗的要求之间达到伦理学上的平衡以及不同情况下减停镇静治疗的正当性。

1 对象和方法

1.1 访谈对象

受访者包括在首都医科大学大兴教学医院ICU连续工作时间超过5年的8名医生和7名护士。所有受访者均为成年人，在受访的8名医生中有3名为男性，7名护士全部为女性。15名医护人员中，其中1名医生有6年的麻醉科工作经历，1名医生有5年的妇产科工作经历，1名医生有4年的心胸外科工作经历，4名护士有超过3年的普通病房工作经历。

1.2 访谈方法

本研究是一项质性研究。所有的受访者在接受正式的访谈至少3天之前，均获得了关于本研究的告知函并表示同意，接受此访谈；在正式访谈开始时，研究者都再次确认以上内容，并告知受访者可以拒绝接受访谈并可以在接受访谈后随时撤销其同意。访谈采用半确定的内容和开放式的提问方式，允许受访者进行较长时间的思考后再进行回答，而且允许事后采用包括电子邮件形式在内的任何方式的补充或改变。研究者首先询问受访者所认为的在ICU镇静治疗过程中主要的伦理问题。接下来询问受访者是如何观察和认识患者的睡眠、痛苦的程度。之后，研究者会逐项询问受访者是否有以下方面的意见：患者与镇静治疗相关的知情同意权(自治权)；家庭护理的质量；在普通(非ICU)病房如何看待和处理伦理问题。最后，研究者会询问受访者自己如何来表达和交流与此相关的伦理问题。由于受访者提供的信息量、参与的热情程度以及语言表达能力的差异，访谈持续时间为40～90分钟。所有访谈的谈话内容均采用录音方式进行记录。

1.3 分析方法

将本研究所获得的原始数据，包括访谈的录音资料和电子邮件，按照Kvale’s质性研究的方法要求进行定性分类归纳[5]。具体方法如下：首先，按照受访者个人的伦理意见进行分类分析；第二步，按照社会一般伦理标准进行评价分类后再进行定性分析，相对于个人观点，这一过程在考虑更广泛的因素的基础上着重评价材料潜在的意义和与之相关的医学问题；最后，按照目前公认的伦理学原则和理论对上述材料进行评价、分类、分析。

研究者首先将得到的原始数据逐字整理成书面的文字资料，再通过仔细阅读、分析，必要时进行讨论，从而归纳提炼最后得到相关的伦理问题。尽管对于不同的受访者所提问的内容并不完全相同，本研究在分析资料时只纳入患者要求给予自己充分镇静以减少痛苦与为满足医学治疗目的而减停镇静所伴随的增加患者不适之间所产生的伦理学冲突相关的材料。判断是否具有上述相关性按照以下3个方面的标准：①患者遭受的部分痛苦或不适能否避免；②减停镇静是否基于医学治疗的要求；③医学的不确定性。

2 结果

2.1 总体评价

93.3%(14/15)的受访者均表示患者自身的感受应该受到更多的关注；在制定ICU的治疗策略时应当认真考虑如何在患者的感受和医学治疗的要求之间达到满意的平衡；必须认真评价为满足医学治疗目的而减停镇静所增加患者的不适在伦理上的正当性。

2.2 患者遭受的部分痛苦或不适能否避免

一名受访的医生表示在观念上无法接受对于ICU的患者不给予任何的镇静治疗。但是当她面对某个具体的“自己”的患者的时候，首先考虑的是治疗的结局是否能够达到满意，从而不希望患者总是处于睡眠的状态而影响对病情变化的观察和判断，并潜意识地认为由于治疗疾病的需要患者遭受一些痛苦亦属正常现象。她非常清楚地意识到由此带来的伦理学方面的冲突。她表示在对于机械通气患者的治疗过程中不可避免地要将患者唤醒并保持短期的清醒状态，在此期间患者会感到疼痛和不适，而这些不适在有些情况下是可以避免的。

一名护士表达了相似的观点，当她面对躁动、焦虑的患者时，可以从患者的眼神中真切地感受到其所经历的痛苦，在医生下达镇静治疗的医嘱前她能做的只有陪在患者旁边，并用安慰性语言使患者安静下来。当这名护士在被问到如何在患者要求舒适的体验和减停镇静之间进行平衡时，她表示自己已经被这个难题困扰多年，并讲述了一段经历：她护理一名重症机械通气患者到深夜，患者非常焦虑，无法入睡，她向值班医生报告并请示给予患者镇静药物；而医生表示出于对患者血压的担心拒绝下达镇静治疗的医嘱。她再三坚持自己的要求仍未获得允许，遂电话请示护士长并由护士长报告主任医师，最终获得允许对患者实施镇静治疗，效果良好。

2.3 减停镇静是否是医学治疗的要求

研究结果显示，在受访者中普遍存在关于给予充分(深度)镇静是否会危及患者生命安全的争论。理论上对于某个具体的患者，适当的镇静水平取决于患者自身特点、疾病的严重程度以及相应的治疗方案。然而，在临床实践中镇静治疗对患者的影响是非常复杂的，尽管有多个指南给出了推荐意见但证据级别均不高，且对于患者的不适对机械通气、心输出量和循环的影响未作评价。

一名受访的副主任医师表示根据他自己的经验认为，患者接受较长时间的深度镇静以后由于复杂的药理作用会出现类似中毒的表现，包括睡眠障碍、焦虑和谵妄。因此，对于肝肾功能受损或者合并冠心病只需要短期的ICU治疗的患者不建议使用镇静治疗。他还表示镇静治疗可能会增加心血管不良事件的风险，根据他的经验，对于心功能不全的患者实施镇静治疗，往往会导致血压的下降而需要给予血管活性药物来保障必要的组织血液灌注。

另一名有过心胸外科经历的受访医生讲述了以下这样一个场景：面对一名心脏术后需要机械通气和主动脉内球囊反博(IABP)进行支持的患者，心外科医生通常希望患者处于清醒状态，以利于更好的保持液体平衡、减轻水肿和及时评价脑功能；而ICU的医生和护士，或许是整个重症医学的观点，认为对于有气管插管或气管切开并且短时间内难以撤离生命支持的患者应该给予镇静治疗。可见，对于重症患者的镇静治疗问题，不同学科之间存在着认识上的分歧。心外科医生认为通过精确的液体平衡可以增加患者存活的概率，同时毋庸置疑的拥有伦理上的正当性；而主张实施镇静治疗的ICU医生也坚定地认为自己在伦理上具有优势。这名医生最后表示自己也难以在伦理上作出有把握的判断。

所有的受访者一致地认为如果不给予患者任何镇静治疗，患者必定会经历巨大的痛苦，尤其是在夜间。一名受访的护士表达了她的意见：对于一个具体的患者该不该给予(或减停)镇静治疗应该是一个很难回答的问题。一方面医生们因为各自的专业、背景、角度各异而导致需求不同；另一方面由于护士更长时间在床旁护理患者往往有更准确的感受和不同于医生的观点。

在伦理学上，关于医学治疗的需要和患者自身的体验哪个更为重要的争论，可能在相当长的时期内难以取得一致。护士普遍表达了他们经常切身感受到保持清醒状态的重症患者在接受治疗的过程中所经受的巨大痛苦和折磨。所有的受访医护人员都认为在治疗过程中，应该尽可能地减轻患者的痛苦。但问题是如何实现这一目标，特别是当镇静治疗被认为将损害医学治疗的结果时。

2.4 医学的不确定性

大多数的受访者均坚信目前指导临床镇静治疗的各种策略都在一定程度上存在不确定性，同时我们对患者在清醒和镇静状态下度过ICU的治疗过程所感受到的差异的了解非常有限。有观点认为ICU患者所经历的痛苦并不严重，但到目前为止没有系统研究的结果支持这一观点。目前我们对患者在ICU所经历的痛苦和应激是否会带来长期的心理或精神损害知之甚少。一位受访者提供了这样的素材：一位年轻女性因为胸部疾病在接受ICU治疗2周后躯体疾病基本康复，但由于这一时期经历的疼痛和应激而需要接受长期的精神病专科治疗。有研究发现，急性和长期的应激、疼痛和不适有导致迟发精神或躯体损害和慢性疼痛的风险[6-7]。因此，我们有理由更加关注由于减停镇静治疗对长期结果的不利影响。

目前认知的总体水平还非常有限，虽然我们通过经验获得了一些关于患者在ICU的感受的认识，但缺乏该领域大样本高质量的系统研究的结果。将来需要随机对照的研究来比较在不同患者群体中镇静和限制减停镇静对患者躯体和精神结局影响的差异。

3 讨论

本研究发现几乎所有的受访者一致认为，对ICU患者减停镇静治疗在伦理学上是一个需要认真研究的问题。正如一位受访的护士所说：“我们总是追求使患者同时获得最舒服的体验和最满意的治疗结果。”那么接下来的问题就是，如果可以确切地保证患者获得理想的远期治疗效果，减停镇静所伴随的不适经历在很大程度上是可以接受的，伦理学上也不存在障碍。但当现有的医学知识尚不能确切地证实其可以获得远期利益或者不同专业在能否获益上存在争议的情况下，来增加患者所经受的痛苦，就不可避免地出现了一个医学伦理学上的困境：为什么出于一个不确定的理由让患者遭受痛苦？又如何才能为这种不必要的痛苦找到伦理上的正当性呢？

如果医学上的理由可以被证实是不充分的，那么增加患者痛苦经历的做法就不具备伦理上的正当性。即使医学上的理由是充分的，限制减停患者的镇静治疗而增加痛苦和不适仍然存在伦理学上的问题。面对上述伦理问题，特别是对于不能明确表达自己意愿的患者，建议遵从以下两个规则：①患者应该获得可能的最好的医学治疗；②在考虑患者所处的医疗环境和需要的医疗方案的基础上实现其经历痛苦、疼痛和不适的最小化。

这两个规则有些时候会发生冲突。本研究通过分析受访者的经验发现镇静治疗往往成为这种冲突的焦点。第一个规则遵循的是医疗和护理的人道主义原则。有观点认为患者的生命和健康是医学的最高目标，因此为追求实现这一目标的手段包括限制减停镇静带来的痛苦都始终具有伦理上的正当性。按照这一逻辑，限制减停镇静的正当性必须以医学的要求对患者总体生命健康的必要性为前提。与之相对，另一观点认为患者的感受是伦理学首要考虑的内容并进一步主张在任何医疗过程中实现患者痛苦最小化的做法都是正当的，甚至认为医学治疗所伴随的不可避免的疼痛和不适也在一定程度上存在伦理上的障碍。这样的观点就要求高度重视患者的感受，在医疗过程的每个环节都要竭尽所能实现患者不适的最小化。上述两种观点的要求在很多情况下可以同时得到满足，但在某些时候会出现冲突和对立，正如本研究所发现的对于重症患者的镇静问题。

本研究的部分受访者深信，为了患者的长远利益在医疗过程中限制减停镇静是必要和正当的，同时表示根据他们多年的临床经验认为限制减停镇静并不会明显增加患者的痛苦。一部分受访的医生和大部分的护士则认为患者遭受了不必要的痛苦并质疑很多所谓的限制减停镇静的理由和证据。持不同意见的受访者都表示他们的观点主要来自各自的临床经验，缺乏科学的、客观的、全面的证据。但也有一些研究的证据表明ICU患者往往会经历疼痛、焦虑、恐惧和不适[1-4]。根据现有的医学伦理原则和本研究的发现，对于ICU患者我们给出如下建议：①如果不会导致不利的医疗后果，基于人道主义考虑应该积极的给予加深镇静的措施；②如果会导致医疗上严重的不利后果，那么减浅镇静深度或维持浅镇静水平虽然会影响患者的舒适感但其正当性应当给予肯定。需要强调的是，此种情况下，我们不能忽视而要更加关注患者的感受并采用例如语言安慰等非药物镇静的方法来减轻患者的不适；③在医学对维持何种程度的镇静尚无一致意见或者说目前的认知水平还不能给出确定的答案时，应该根据临床医护人员的个人经验和判断作出决定。

随着ICU中镇静治疗的逐渐展开，与其相关的伦理问题也日益显现。本研究通过采用质性研究的方法，总结了镇静治疗所面临的主要伦理问题即如何在患者要求舒适的体验和减停镇静之间达到满意的平衡，并针对性地提出在不同情况下伦理学的判断标准。医生在复杂的临床实践中制定镇静治疗方案时应更加重视患者自身的舒适度，即在追求最满意的治疗结局的过程中要努力实现患者不适感的最小化。

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[4] 中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会.重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识[J].中华危重病急救医学,2013,25(7):387-393.

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[7] 韩云峰,娄峰阁,葛杰,等.医学院校大学生健康信息素养的调查研究[J].中国医学伦理学,2017,30(1):127-130.