1例肾移植术后并发肺部毛霉菌感染患者的护理

管丽丽，赵楠，刘小丽，张学明，高雪，毛莎（武警总医院肝脏移植科，北京 300039）

毛霉菌病是一种比较少见的机会性感染，患者通常伴有血液病、糖尿病、肾功能不全、实质性肿瘤或接受了器官移植［1］。肾移植术后患者服用免疫抑制剂后，免疫功能低下，易出现毛霉菌感染。文献报道毛霉菌感染约占肾移植术后侵袭性真菌感染的1% ～ 9%，但病死率高达80%。其主要感染部位为肺、皮下组织、鼻腔、上颌窦、移植肾等［2］。早期诊断、及时治疗、严密观察及精心护理是提高生存率的关键。2018年1月，武警总医院肝脏移植科对1例肾移植术后并发肺部毛霉菌感染的患者进行护理，患者病情好转，现报告如下。

1 病例简介

患者男性，44岁，主因“慢性肾功能衰竭、肾性高血压、肾性贫血”于2017年7月24日在我科行同种异体肾移植术。2017年12月22日出现发热，肺部CT可见片絮影及云雾影，考虑卡氏肺孢子虫肺炎，给予磺胺、注射用醋酸卡泊芬净、更昔洛韦治疗，免疫抑制剂减量，患者症状减轻，激素逐渐减量。2017年12月29日复查胸部CT：双肺炎性渗出较前减轻，新发团块状玻璃影。考虑继发真菌感染，予以伏立康唑治疗，他克莫司进一步减至0.5 mg /隔日，甲泼尼龙逐渐减量至口服。2018年1月7日复查CT，实性病灶增多。给予支气管镜灌洗，痰培养提示可见毛霉菌，给予两性霉素B脂质体（amphotericin B liposomes，L-AmB）联合泊沙康唑治疗。复查肺部CT：可见空洞实变，局部病灶好转。胸外科主任协助会诊后提示：患者目前肺部炎症较重，不建议即刻切除，待病灶好转后建议手术切除。此后肌酐持续增高，化验提示：肌酐 341 μmol/L，考虑为两性霉素脂质体副作用，留置颈内透析管，行规律透析治疗（每周一、周三和周五）。

2 护 理

2.1 L-AmB用药的护理

2.1.1 L-AmB是治疗毛霉菌感染首选药物，其不良反应较为严重，可引起发热、寒战、头痛、食欲不振、恶心、呕吐、血栓性静脉炎、低钾、肝和肾功能损害、心率加快，甚至心室颤动等，尤其肾毒性较为明显且多见［3］。L-AmB初次使用剂量为每日0.1 mg/kg，后因患者耐受尚可，递增至每日0.5 ～ 1.0 mg/kg，且限制给药速度，不超过30滴/分钟，用输液泵匀速泵入。

2.1.2 配置的要求：需用注射用水溶剂，轻轻旋转摇动，直到完全溶解，加入5%葡萄糖250 ml，静脉滴注。需现配现用，以免药物效力降低。

2.1.3 输液器的要求：不使用带过滤网的输液器，两性霉素B药物分子颗粒大，不能通过滤网，而且可能堵塞滤网，导致药物不能进入患者体内。

2.1.4 避光的要求：两性霉素B遇光不稳定，所以需使用避光袋、避光输液器等避光装置。

2.1.5 静脉的要求：两性霉素B对血管刺激性很大，为防止液滴预防静脉炎和外漏的发生，应选择血流快管径粗的静脉给药以减轻药物刺激。

2.1.6 滴注的时间：每个输注剂量至少6小时，静滴过快时会引起心室颤动或者心跳骤停。

2.2 静脉的选择与保护：静脉滴入L-AmB后，易发生血栓性静脉炎，故使用L-AmB期间护士特别注意保护静脉，穿刺时选择较粗大的血管，经常更换注射部位，以减少药物对血管的长期刺激，避免药液外渗引起血栓性静脉炎。另外在同一静脉中不应该注入除L-AmB以外的药物。用过的穿刺部位我们常规给予预防静脉炎的敷料进行贴敷，以保护血管。在使用L-AmB过程中，由于护理人员精心观察与护理，未发生药液外渗，无血栓性静脉炎的发生。

2.3 生命体征及并发症的监测及预防：L-AmB容易抑制呼吸和循环系统，因此，在使用中护理人员应该及时监测血压、呼吸和心率等变化，以保证患者安全。本例患者使用药物后，心率突然加快到100 次/分，呼吸急促达到30次/分，血压达到158 / 98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并伴有烦躁的症状。护理人员在医生的指导下通过减慢输液速度，静脉给予地塞米松 5 mg，15分钟后症状缓解。治疗过程中，患者仅诉轻微恶心、未出现呕吐、腹胀等症状，未经处理，症状自行缓解。每日准确记录出入量，测量尿比重，隔日监测肾功能、肝功能、血清电解质、血常规、凝血功能等。由于患者进食少及药物不良反应，于用药第5日出现了低血钾，血钾3.0 mmol/L，立即给予口服补钾，并每日复查血清钾，3天后患者血钾恢复正常。

2.4 预防感染：肾移植术后病人免疫力低下，需使用单人间，每日早晚各通风1次，2小时/次，保持房间的干净，限制人员探视。患者每日用碳酸氢钠1 g和制霉菌素片50万单位溶液漱口，早晚各1次［4］。每日2次灭菌用水注射液10 ml +注射用两性霉素B雾化吸入。为了防止交叉感染，保持患者头发、手足、皮肤、口腔、会阴、床单位清洁，病房地面每日早晚用含有效氯1000 mg/L消毒剂拖地。患者所需的治疗、护理用物均单独使用，接触患者前后严格进行手消毒［5］。

2.5 出血护理：毛霉菌感染导致患者出现嗜血细胞综合征，全血细胞减少，以血小板减少为明显［6］。护理中严密观察患者出血部位、面积、色泽，注意皮肤、黏膜的出血状况，牙龈及口腔有无出血，特别关注患者有无头痛、呕吐、烦躁等颅内出血征象，并做到每班详细准确记录。为避免穿刺点渗血及感染，穿刺后采取延长按压5 ～ 10分钟。此外，多个抽血检查项目尽量安排在一次完成，避免反复穿刺。

2.6 深静脉导管的护理：患者置入颈内血液透析中心导管后24 小时需做第1次敷料更换。24 小时内出血较多时需及时更换敷料。以后每周换药1 ～ 2次，遇有血迹、敷料潮湿或卷曲松动则立即更换。每班观察置管部位皮肤有无感染、红肿、渗液、疼痛，检查换药时间以及无菌敷料固定是否完好，观察导管有无反折脱出。指导患者保持局部清洁干燥，不要擅自撕去贴膜。观察患者穿刺点是否渗血及导管周围皮肤瘙痒情况。给予碘伏消毒液多次消毒穿刺点及周围皮肤，去除血痂，待消毒皮肤干燥后，给予导管周围皮肤使用皮肤保护剂，穿刺点处使用藻酸盐敷料，再用Ⅳ3000透明敷料进行贴敷。严格执行无菌操作避免感染。患者在治疗期间未发生脱管、堵管、感染及静脉炎。

2.7 饮食及生活护理：食物主要以高维生素、高热量、高蛋白软食和新鲜蔬菜水果为主。给患者一个良好的就餐环境。

2.8 心理护理：心理因素对于疾病的发展和转归都起着极其重要的作用。此患者病情进展较快，基础疾病多，起初诊断不明确，再者因为免疫病的病程长，治疗周期长和经济原因易使患者出现焦虑、紧张，情绪发生波动。应以热情的态度、亲切的语言主动与患者及家属交流，耐心听取患者的主诉与抱怨。向患者讲解愉快的心情有利于病情好转，鼓励患者多听音乐和广播。将目前的治疗方法、采取护理措施的目的等与家属进行多次交流，提议家属全程陪伴，提供亲情的帮助，对患者尽可能使用鼓励性语言，以帮助患者增强战胜疾病的信心。通过有效的沟通和鼓励，患者增强了战胜疾病的信心，积极配合治疗。

3 小 结

肾移植是目前治疗尿毒症的有效方法［7］，由于免疫抑制剂的应用，致肾移植患者免疫力极度低下，易出现毛霉菌感染。毛霉菌病预后差，早期诊断、及时治疗可改善预后。通过护理该患者，我们认为，只有密切观察病情、加强综合治疗、提供精心的护理，才能及早帮助患者转危为安，摆脱病痛。总之，移植肾毛霉菌感染临床表现不典型，彻底的手术清创及抗真菌治疗是治疗成功的关键。