肾移植术后CMV感染致多系统损害1例

陈虹，范铁艳（武警总医院器官移植研究所 北京 100039）

病例简介：患者女性，42岁。手术原因：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。手术方式：同种异体肾移植术。手术时间：2016年1月26日，抗排异方案：他克莫司+麦考酚钠+甲泼尼龙。术后：预防性抗病毒（更昔洛韦）、抗卡肺（复方磺胺甲唑）。尿量：2500～3500 ml/d。血压：120～130/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 肌 酐：60～100 μmol/L。第一次入院时间：2016年3月29日。主诉：肾移植术后2个月，上腹疼痛伴乏力、腹胀、恶心1周，无发热、咳嗽、咳痰，无呕血、黑便。血常规：白细胞 2.23×109/L，血糖 6.3 mmol/L。肝功能：丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT） 238 U/L，天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST） 201 U/L， 谷氨酰转肽酶（glutamyltranspetidase，GGT） 214 U/L。肾功能：正常。他克莫司浓度 ：7.6 μg/L。

入院后检查：肝炎六项阴性，丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV） RNA阴性。病毒全项：巨细胞病毒（cytomegaoviyns，CMV）-IgM 41.6 AU/ml，余项阴性。自免肝抗体谱：抗核抗体 弱阳性，余项阴性。免疫球蛋白项阴性，CMV-pp65阳性。CMV-DNA组合：CMV-DNA血浆1376000拷贝/ml，

CMV-DNA白细胞227800拷贝/ml。TB淋巴细胞亚群：CD4计数 252×106/L。诊断：CMV肝炎，白细胞减少症（CMV所致），高血糖（CMV所致可能性大），肾移植术后。治疗采取免疫抑制剂方案：他克莫司由2.5 mg/12 h调整到1.5 mg/12 h，麦考酚钠 360 mg/12 h停用，甲泼尼龙由8 mg/d调整到 4 mg/d，更昔洛韦 250 ml ，iv，1次 /12 h。保肝：复方甘草酸苷60 ml/dⅣ，还原型谷胱甘肽1.8 mg/d，iv。转归：治疗后肝功能各项指标逐渐降至正常。出院时：他克莫司 1.5 mg 2次/天，麦考酚钠 360 mg 2次/天，甲泼尼龙 4 mg 1次/天。

第二次入院时间：2016年5月9日。主诉：肾移植术后4个月，咳嗽、发热3天。CMV DNA（血浆） 494拷贝/ml，CMV DNA(白细胞 )＜500 拷贝 /ml，CMV-IgM 34.7 AU/ml。血常规：正常。生化指标：正常。诊断：间质性肺炎，CMV肺炎可能性大，卡氏肺孢子菌感染（不除外）。予以更昔洛韦125 mg，iv，1次/12 h，复方磺胺甲唑1.44 g，口服一次/8 h；甲泼尼龙20 mg，iv， 1次/12 h治疗，体温逐渐降至正常，肺部炎症吸收，治愈出院。随访至2018年1月，血常规、生化指标均正常，CMV-IgM、CMV-DNA、pp65均阴性。

总结：① 肾移植患者CMV肝炎及胰腺炎均较为罕见，因此相关文献非常有限；② CMV病毒本身就是一种系统性多器官损伤病毒，无论是CMV肝炎还是CMV胰腺炎，可能更多的是一种系统性感染的局部性表现，并随着疾病的恶化呈现出全身性的损伤，如CMV急性胰腺炎甚至可以诱发横纹肌溶解等严重病变；③ 对于一个有消化道症状、同时血液学检查CMV阳性患者，应注意查肝功、血淀粉酶及脂肪酶，必要时行肝穿、胃镜及CT检查；④ 对肾移植CMV感染患者，应密切注意其血象变化，若WBC持续降低，必要时需给予生白药物治疗。