98例肾移植术后早期尿路感染的诊断及治疗：单中心经验总结

王淮林，杨玉轩，朱海冬，王钢，王远涛，周洪澜，翟秀宇（吉林大学第一医院泌尿系统疾病诊治中心，吉林 长春 130021）

目前肾移植手术是终末期肾功能衰竭的最佳治疗手段，肾移植术后免疫抑制剂的应用致机体免疫功能低下，增加了感染的发生率，其中尿路感染（urinary tract infection，UTI）是肾移植术后最常见的感染［1］。UTI具有高发病率、易复发、病原菌易耐药、临床症状不典型等特点，同时也是导致移植肾失去功能的重要原因。现将吉林大学第一医院2012年4月- 2017年8月收治的98例肾移植术后早期UTI患者的诊治情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本院2012年4月— 2017年8月共行同种异体肾移植术790例，其中亲属肾移植257例，其他类型肾移植533例。98例UTI患者中，亲属肾移植19例，其他类型肾移植79例。男性47例，女性51例；年龄为（46.5±12.6）岁。入选标准：肾移植术后12个月内，以发热、尿路刺激征为主要症状，尿常规提示尿白细胞数＞5个/HP或尿菌落数＞105个/ml。

1.2 实验室及病原学检查：应用抗菌药物前留取尿培养+药敏、尿病毒四项，发热患者留取双上臂血培养+药敏、血病毒四项，行胸片或肺部CT除外肺部感染可能。

1.3 免疫抑制剂剂量的调整：72例患者免疫抑制剂使用方案为他克莫司+麦考酚钠肠溶片+激素（泼尼松片），26例患者免疫制剂使用方案为环孢素A +麦考酚钠肠溶片+激素（泼尼松片）。入院后即检测免疫功能状态Immuknow及每周复查2次血药浓度，130例次的UTI患者中，61.5%免疫抑制剂减少剂量，28.5%免疫抑制剂剂量不变，10.0%免疫抑制剂增加剂量。

1.4 对因治疗：提高术中精细操作水平，有利于减少梗阻的发生；糖尿病血糖控制较差者，监测血糖、调整胰岛素剂量，控制空腹血糖在3.9～6.1 mmol/L、糖化血红蛋白在7.0%以下；及时拔除移植肾输尿管支架管、导尿管；移植肾输尿管梗阻者行移植肾穿刺造瘘术、神经源性膀胱者行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，术后定期更换造瘘管；前列腺增生患者，口服非那雄胺片、盐酸坦索罗辛缓释胶囊，残余尿大于50 ml者，留置导尿管。

1.5 其他治疗方案：① 抗感染治疗：病原学结果未明确前，采用经验性抗菌药物治疗，给予广谱抗菌药物，以头孢三四代、β-内酰胺类、喹诺酮类为主。抗病毒药物以更昔洛韦或缬更昔洛韦口服。广谱抗菌药物治疗3天后，若无效及时更换抗菌药物。病原学结果明确后，给予敏感抗菌药物足量治疗。单纯病毒感染者，停用抗菌药物，仅抗病毒治疗。细菌混合感染者，选取对混合菌群敏感抗菌药物。细菌混合感染合并巨细胞病毒 （cytomegalovirus，CMV）感染者，敏感抗菌药物治疗的同时抗病毒治疗。明确真菌感染者，应用抗真菌药物米卡芬净钠静点。② 免疫治疗：Immuknow提示免疫力较低者，应用丙种免疫球蛋白。③ 对症支持治疗：纠正发热引起的水电解质紊乱，口服碳酸氢钠碱化尿液，适当补充白蛋白，适量增加入液量，保持会阴清洁，定时排尿，同时给予营养支持治疗。

2 结 果

2.1 肾移植术后早期UTI发病率及其与性别、年龄、移植类型的关系：本院2012年4月— 2017年8月共行同种异体肾移植术790例，其中亲属肾移植257例，其他类型肾移植533例。98例UTI患者中，亲属肾移植19例，其他类型肾移植79例，亲属肾移植UTI发病率7.4%，其他类型肾移植UTI发病率14.8%，亲属肾移植UTI发病率较其他类型肾移植UTI发病率低。男性47例，女性51例，男性UTI发病率14.4%，女性UTI发病率24.6%，男性UTI发病率较女性UTI发病率低。98例患者年龄18～76岁，平均年龄为（46.5±12.6）岁，18～30岁11例，30～40岁24例，40～50岁23例，50岁以上40例。发病时间＜1个月36例次，1～3个月45例次，3～6个月30例次，6～12个月19例次，发病时间多集中在术后6个月内。

2.2 肾移植术后早期UTI的诊治策略：肾移植术后早期UTI的诊断以临床症状、尿液检验为诊断依据，临床症状多为发热、尿路刺激征，其中发热占55.4%，尿路刺激征占5.4%，发热伴尿路刺激征占36.1%，无临床症状占3.1%。98例患者中，UTI频次累计130次，其中76例出现1次，16例出现2次，7例出现3次以上。130份尿培养病原学结果中，革兰阴性（G-）菌51.5%，以大肠埃希菌、克雷伯杆菌为主，革兰阳性（G+）菌8.5%，以肠球菌、葡萄球菌为主，病毒4.6%，为BK病毒、JC病毒、人巨细胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV），混合感染15.4%，20.0%病原学结果阴性。留取血培养标本119份，15.1%为G-菌，1.5%为G+菌，余病原学阴性。治疗上除对因治疗外，依据培养结果抗感染治疗，根据血药浓度调整免疫抑制剂的剂量，定期更换造瘘管、碱化尿液、增加入液量、增强免疫力、保持会阴清洁等对症支持治疗。敏感抗菌药物平均应用时间（6.9±2.5）天，体温正常3天后停用抗菌药物。入院前血肌酐平均为（132.7±63.0） μmol/L（参考范围44～115 μmol/L），出院时血肌酐为（110.9±62.3） μmol/L，患者均临床治愈，住院时间6～29天，平均住院时间（10.3±4.4）天。其中6例患者治疗期间出现移植肾排斥反应，抗排斥治疗后5例肾功能恢复至正常水平，1例出现移植肾功能衰竭，规律血液透析治疗至今。

3 讨 论

UTI是肾移植术后最常见的感染并发症，具有高发病率、易复发、病原菌易耐药、临床症状不典型等特点，同时也是导致移植肾失去功能的重要原因。国内相关文献报道［2］其发病率高达35% ～79%，而本院肾移植术后UTI发病率仅为12.4%，与手术水平的提高、早期药物预防及术后规律随访复查有关，但不除外患者自行治疗。肾移植术后早期UTI多发生在术后6个月内，占85.4%，与Vidal等［3］报道的在肾移植术后6个月内UTI发生率84.0%一致。

UTI病因与性别、年龄、移植类型、术中操作、免疫抑制剂、糖尿病、尿路异物（移植肾输尿管支架管、导尿管、造瘘管）等因素有关。性别是肾移植术后早期UTI的独立危险因素之一［4］，女性UTI发病率远高于男性，其与女性尿道短、距离肛门近等解剖因素有关，也受低雌激素水平影响。雌激素具有促进阴道上皮细胞分化和角质化，增加上皮细胞内的糖原及糖原分解，保持阴道酸性环境的作用。女性UTI患者多处于围绝经期，低雌激素水平使阴道酸性环境改变，优势菌群由乳酸菌转变为大肠埃希菌，增加了泌尿系感染的发病率。年龄是影响UTI的另一独立危险因素，随着年龄增加，发病例数明显增加，如前列腺增生者，尿道解剖结构的改变增加了UTI的发病率。基于亲属供肾术后恢复好、受者平均年龄偏低等优点，亲属肾移植UTI发病率明显较其他类型肾移植低。术中留取移植肾输尿管避免过长，缝合移植肾输尿管膀胱吻合口时避免吻合口过小，同时提高术中精细操作水平，有利于减少梗阻的发生。术后早期免疫抑制剂的大量应用，使机体免疫力处于受损状态，极易并发各种感染。糖尿病患者自身免疫力较差、高尿糖，易继发神经源性膀胱、尿潴留，致使细菌易在膀胱内定植。尿路异物（移植肾输尿管支架管、导尿管、造瘘管）的留置，为细菌定植提供了条件。一般术后1周拔除导尿管，术后2周拔除移植肾输尿管支架管，部分患者因术前长期无尿，导致逼尿肌敏感性降低延长了导尿管留置时间，部分因术后出现尿瘘继续留置移植肾输尿管支架管，应及时拔除导尿管、移植肾输尿管支架管。移植肾输尿管穿刺造瘘及神经源性膀胱穿刺造瘘术后者，此类患者因护理不当易造成造瘘管堵塞。及时查找并解除引起UTI病因，有利于临床症状的缓解。

病原学结果对指导抗菌药物的使用具有重要意义。尿培养标本留取前避免应用抗菌药物，部分标本病原学阴性可能与患者自行或被建议口服抗菌药物有关。尿培养病原学结果中，G-菌51.5%，以大肠埃希菌、克雷伯杆菌为主，G+菌8.5%，以肠球菌、葡萄球菌为主，病毒4.6%，为BK病毒、JC病毒、HCMV病毒，混合感染15.4%，20.0%病原学结果阴性。血培养标本中，15.1%为G-菌，1.5%为G+菌，余病原学阴性。经验性抗菌药物选用抗菌谱广、杀菌力强、耐药性低、不良反应少的药物，如头孢三四代、β-内酰胺类、喹诺酮类。敏感抗菌药物以敏感性高、不良反应少为首选，如大肠埃希菌选取头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、美罗培南，克雷伯杆菌选用头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、美罗培南敏感，阴沟肠杆菌选用头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、美罗培南，肠球菌选用替加环素、氨苄西林，葡萄球菌选用呋喃妥因、替加环素、利奈唑胺，万古霉素因肾毒性强弃用，四环素因不良反应较多弃用。抗病毒药物以更昔洛韦、缬更昔洛韦为主。真菌感染应用米卡芬净钠。敏感抗菌药物平均应用时间6.9天，体温正常3天后停用抗菌药物，出院前复查尿培养，仅2例尿培养结果阳性。98例患者入院前血肌酐平均为132.7 μmol/L，出院时血肌酐为110.9 μmol/L，患者均临床治愈，其中6例患者治疗期间出现移植肾排斥反应，大剂量激素冲击治疗后5例肾功能恢复至正常水平，1例出现移植肾功能衰竭，后规律血液透析治疗。治疗过程中检测Immknow可准确评估人体免疫状态，结合血药浓度，调整免疫抑制剂剂量，减少排斥反应的发生，同时降低感染和不良反应的发生率［5］。

除提高术中精细操作水平、调控血糖、调整免疫抑制剂剂量、拔除尿路异物、定期更换造瘘管、解除梗阻等对因治疗外，还应依据培养结果进行抗感染治疗，同时给予碱化尿液、增加入液量、增强免疫力、保持会阴清洁等对症支持治疗。早期预防UTI，有利于提高患者的生活质量及移植肾存活时间。