脑卒中后便秘的防治与护理进展

陈沪蓉

（上海市长宁区天山中医医院，上海 200051）

脑卒中是神经康复中常见的难治性疾病，已成为致死和致残的主要原因之一，严重影响了患者的生活质量和幸福感，给家庭带来了痛苦和经济负担。除了高发病率，脑卒中往往还有高致死率、高致残率等特点。而便秘作为卒中后比较常见的并发症之一[1-2]，研究显示：脑卒中后3天便秘的发生率为75.6%，明显高于一般人群。有实验发现，脑卒中后便秘会加重对中枢神经系统的神经元损害，因此使患者的病情加重，用力屏气排便会给患者的心肺功能增加负担，可诱发心肌梗死、再次发生脑出血、甚至猝死等严重并发症，影响患者的预后。现就脑卒中后便秘的原因及康复护理进展作一探析。

1 卒中后便秘常见的原因

1.1 疾病因素

便秘是指排便频率减少，7天内排便次数少于2～3次，粪便量少，粪质坚硬并伴排出困难。有实验显示脑卒中患者发生便秘的概率：在发病前为14.06%，在发病后为55.16%。卒中患者往往因脑血管发生出血或者梗死,使血液不能流入脑组织，而引起脑组织的损伤，从而累及中枢神经系统。脑卒中患者发病后因肢体的障碍长期卧病在床，第一影响肠胃平滑肌的正常的蠕动运动较正常减少，致使肠道内容物向下蠕动速度放缓，肠道内容物在肠道内停留时间延长，使肠道内容物的食物所含的水分被肠道上皮细胞吸收时间延长，肠道蠕动节律性的缓慢或出现胃肠道内容物阻滞的情况；另一方面，如果患者因脑损伤受累到交感神经受损，使大脑排便中枢的兴奋性下降，导致肛门括约肌紧张和收缩而产生便秘。另外，如果大脑的组织的受损导致排便中枢受损，除了影响交感神经的传输，并且影响副交感神经的功能，使交感神经、副交感神经功能不能很好协调，当直肠壁接收来自压力信号，不能及时反馈至排便中枢，使直肠壁内压力感受器不能产生冲动，从而使患者引起排便障碍。

1.2 体位的影响

脑卒中患者常伴有运动功能障碍，肢体活动乏力，患者活动形式和范围常局限于在床上坐位或者卧位，使患者骨盆和坐骨神经丛受到压迫刺激，导致胃肠道产生缓慢的节律性的蠕动，产生的粪便在肠道内滞留时间过长，肠道上皮细胞因长时间重吸收粪便中的水分，使大便干结而便秘[3]。安子薇等[4]研究认为，长期卧床的患者因活动量减少，缺乏运动性刺激，就会导致腹内压下降，无力推动粪便在结肠、直肠内的运行，从而出现排便障碍。

1.3 饮食的影响

脑卒中患者常伴有吞咽困难，进食量较少或饮食过于精细少渣，尤其是纤维量的摄入严重不足，由于纤维素缺乏令粪便粘滞度增加，在肠道内运行缓慢，水分吸收时间延长；再加上患者因活动量减少，水分丢失相对不多，造成对饮水量的需求减少，或因脑卒中患者的吞咽困难，进食量较少，使肠道内容物充盈不足，以致无法通过排便感受器诱发排便反射得产生，从而导致便秘的发生。汪小冬等研究[5]表明卒中后胃肠道蠕动减慢与患者的运动及吞咽功能有关，并提示医务人员早期干预可以有效地减轻患者神经功能受损情况。

1.4 心理因素

崔桂霞[6]等研究显示，胃肠蠕动的强弱与患者的精神状态有关。脑卒中患者常因突然发病而导致肢体或语言障碍，以及由于疾病引发的社会功能受损等原因，会导致情绪激动，引起紧张、焦虑、悲观等不良情绪，这些异常的心理变化可能会引发交感神经兴奋从而使胃肠蠕动缓慢，引起便秘。另有一些患者因排便不畅，或者排便时需要他人协助觉得没有隐私而自我克制，使生物节律被打破，直肠反射敏感性下降，不能引起有效的神经冲动；又由于水分被过度吸收而导致便秘。

1.5 药物因素

脑卒中急性期为了治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压力，临床上多用甘露醇等进行脱水治疗。但此类药物常可扰乱水电解质的平衡，水分的过度排除会使机体内环境的水分减少，导致肠道的分泌液减少，对大便内水分的重吸收增强；又因肠内消化过的废物积存过久，水分就会重新被大肠吸收，从而出现大便干结难以排出的现象。另外，临床上常使用中西医通便药物治疗卒中后便秘，但长时间服用泻药会引起患者对药物的依赖，从而导致肠道蠕动减少。

1.6 中医学对便秘的研究

祖国医学对便秘的认识，早在《内经》中就有所记载。饮食入胃，经过脾胃运化其精微，吸收其精华后，所剩糟粕由大肠传送而出，而成大便；便秘病因可概括为热、实、冷、虚四个方面；便秘的病位在大肠，病机为大肠传导功能失常，与脾、肺、肾关系密切。脾主运化，脾虚运化失常，糟粕内停而致便秘；肺与大肠相表里，肺燥热移于大肠，导致大肠传导失职而形成便秘；肾主五液，司二便，肾阳不足，命门火衰则阴寒凝结，传导失常，肾精亏耗则肠道干涩，亦形成便秘。现代医学在前人研究的基础上，已经对便秘的病因病机有了更加深刻的了解。目前较为普遍的对便秘原因的认识是饮食不节、情志失调、外邪犯胃、禀赋不足等；病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司。

2 脑卒中后便秘的防治方法

王朝晖等[7-8]通过实验显示卒中后7天内发生便秘者达67.63%，8～14天约26.62%，由此可见卒中后便秘易在发病后7天内发生，因此在卒中早期及时进行干预可以防止便秘的发生。

2.1 脑卒中后便秘的预防措施

2.1.1 调整饮食结构

脑卒中患者应根据病情制定合理的饮食。（1）给予充足的食物：只有足够的食物，才能刺激胃肠蠕动，使粪便在肠道中正常运行并排出体外。由于早上结肠活动最强，三餐尤其要正视早餐的重要性，早饭后食物进入胃内能引起胃结肠反射，是排便的最佳时间。（2）食物的种类：主食不宜过于精细，不挑食、不偏食、食物多样化，要注意多吃粗粮和杂粮，以增加维生素B1的摄入。如五谷杂粮（小米、荞麦、山药、玉米、赤小豆、扁豆、南瓜杂粮粥等）。因为粗粮、杂粮含膳食纤维多，可以增加对肠道的刺激，有利于粪便排泄。同时，多补充富含纤维素的新鲜蔬菜及水果，如绿色蔬菜及苹果、香蕉、梨、柑桔等，正常人平均每千克体重需要摄入90～100 mg纤维素来推动肠道正常排便。忌肥甘厚味辛辣刺激之物，戒烟酒。（3）保证充足的水分：郭春梅等[9]指出低血容量在卒中前后都是一个普遍的问题，卒中后肠道中的水分相对减少，粪便干燥导致大便秘结。足量饮水，使肠道得到充足的水分有利于肠内容物运行。可每天早上空腹饮1杯淡盐水或白开水或蜂蜜水，应保证饮水量约1500 mL/d左右，以促进消化液分泌，维持胃肠道的正常蠕动，有利于粪便的排泄[10]。（4）对于吞咽障碍的患者，应根据病情予鼻饲管置管，给予鼻饲饮食，宜少量多餐，并加入适量的纤维素，补充足够的营养物质，保证维生素的摄入。

2.1.2 养成良好的排便习惯

每天清晨醒来养成排便的好习惯，不要拖延。因为早上5：00～6：00是结肠活动最强，也是进行排便的最佳时间。指导患者如有便意应及时排出不可憋着，努力养成按时排便的习惯。排便时注意力集中不要分心，不宜用力屏气，大便燥结时，切忌排便努责，每次排便时间以10～20 min为宜，不宜过长。病情允许可在床上进行排便训练，适当抬高床头20°～30°，使患者舒适。

2.1.3 坚持康复锻炼

卒中后进行康复锻炼，能恢复患者的肢体功能，增加肌肉力量，促进血液循环，提高中枢神经的支配能力，增强动作协调性。应鼓励患者进行床上主动或被动运动，可增强胃肠动力，促进食欲。教会患者腹部按摩法，帮助排便。按摩时用健手食、中、无名指深深地按在腹部，自右下腹盲肠部开始，沿着结肠蠕动的方向，即由升结肠、横结肠、降结、乙状结肠进行按摩；或在乙状结肠部，由近心端向远心端作环形按摩，2～3次/d，5～10 min/次，可起到刺激肠蠕动，帮助排便的作用。

2.1.4 心理障碍的护理

脑卒中患者约有50%以上发生不同程度的心理障碍，其主要表现为焦虑和抑郁。较多的研究证实了长期抑郁和焦虑可致便秘。周翠侠等[11]采用中药结合针灸能有效的缓解卒中后患者的抑郁症状。因此，多与患者进行有效的沟通交流，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。同时争取家属的理解与配合，在生活上给予照顾，精神上给予安慰。教育患者养成良好的如厕习惯[12]，使其植物神经功能保持相对平衡。

2.2 脑卒中后便秘的治疗方法

2.2.1 药物治疗

临床上常予乳果糖口服液、麻仁软胶囊及开塞露等作用温和的轻泻剂，对既往有便秘史的脑卒中患者可用番泻叶泡水饮用，有研究表明，用4 g番泻叶加开水400 mL浸泡15 min后泡茶饮效果明显。缓泻药不能长期使用，会引起患者对药物的依赖，破坏或干扰胃肠道的正常活动和吸收功能，使肠道失去自行排便的功能，从而加重便秘。因此，使用泻药应根据“临时性”、“间歇性”和“交替性”的原则。

2.2.2 中医药治疗

中医药的治疗，如针刺、穴位埋线、中药内服外用等。徐红卫等研究发现，大黄粉敷贴结合腹部按摩可治疗脑卒中后便秘。金卫红等采用吴茱萸穴位贴敷神阙穴可改善卒中后便秘。

2.2.3 生物反馈疗法

近年来，已有较多的文献报道了采用生物反馈疗法在治疗各种原因引起的便秘中的作用，特别是对直肠括约肌和盆底肌功能障碍的患者疗效更佳。生物反馈法是一种以患者意念去控制机体功能的训练方法，包括气囊生物反馈法和机电生物反馈法，具有无痛苦、非创伤性、无药物不良反应的优点。

3 结 语

综上所述，卒中后便秘会引起患者的食欲下降，严重影响患者的康复进程，使生活质量下降，给患者带来了极大的痛苦。目前，引起脑卒中后便秘的原因及发病机制尚未确定，国内外研究的重点是寻找病因及危险因素。在目前对脑卒中的便秘治疗依赖于药物。因脑卒中患者存在着肢体功能的障碍，无法进行俯卧撑、揉腹等预防便秘的调理手法，对卒中后便秘的针对性治疗受到了一定的限制，很大程度上依赖慢性便秘的治疗方法，是否适合脑卒中后便秘患者还有待于进一步的研究验证。卒中后便秘如不积极治疗可引起血压的波动，甚至导致危重患者发生新的心脑血管事件，如再次发生中风。尤其是出血性脑卒中患者，便秘是其再次出血的常见诱因。故临床护理中应关注脑卒中患者肠道功能的变化，预防便秘的发生，促进患者康复，防止再次中风，从而改善患者的预后。