1例早发型重度子痫前期的护理探究

王欲晓，蒋芳芳

（上海市长宁区妇幼保健院 上海 200051）

子痫前期是危害严重的妊娠期特有疾病，常伴有严重的母婴并发症，导致不良的妊娠结局。有学者将发病于32周或34周前的重度子痫前期称为早发型重度子痫前期[1]。2017年5月我院成功救治了1例孕30+2周的重度子痫前期患者,效果满意,现报告如下。

1 临床资料

患者***，女，33岁，已婚，孕妇平时月经规则，无不良孕产史，孕14+1周本院初诊，共查5次。2017年5月13日18：00自觉胸闷、心悸，自测血压180/98 mmHg，无头痛、眼花，无心悸，双下肢轻度浮肿；无下腹阵痛，无阴道出血及流液，胎动好，我院急诊就诊，急诊复测180/110 mmHg，予硝苯地平10 mg舌下含化，入院后复测血压152/93 mmHg，急诊予“G1P0 孕30+2周 LOA；早发型子痫前期重度”收治入院待产。予拉贝洛尔降压、地西泮镇静、硫酸镁解痉治疗，地塞米松促胎肺成熟。24小时尿蛋白定量429.6 mg/24 h，彩超（2017/05/15）：检查所见双侧胸腔及腹腔未见明显游离无回声区。肝、胆、胰、脾、肾未见异常声像图，未见明显胸腹水；心超（2017/05/15）：检查结论各房室大小正常范围。当日请眼科会诊未见出血渗出，未见明显出血、水肿疼痛。（2017/05/17）复查、4小时尿蛋白定量3552.00 mg/24 h，较前升高明显，查肝功能提示白蛋白27 g/L，故继续降压、解痉、利尿治疗，予白蛋白10 g纠正低蛋白血症，同时予皮下注射低分子肝素抗凝治疗，继续观察血压变化。（2017/05/18）复查B超提示胸腔积液，左侧胸腔见游离无回声区，前后径22 mm。右侧胸腔、腹腔未见游离无回声区。（2017/05/19）B超：胎盘II级下缘距宫颈内口60 mm，胎儿脐脑血流正常范围。（2017/05/20）检验报告：肾功能异常，尿酸648.0 umol/L↑，尿素氮11.56 mmol/L↑，肌酐88.0 umol/L。于2017年05月20日因“早发型子痫前期重度、肾功能异常”在腰硬联合麻醉下剖宫产术，术中助娩一男婴,重1430克,APGAR评分9/9,羊水量中，质清,胎盘胎膜完整。手术顺利，术中血压平稳，出血150 mL，术中尿量约50 mL，术中补液500 mL，术后安返病房，按重度子痫前期常规护理，予缩宫素促子宫收缩，头孢西丁钠预防感染，硫酸镁解痉、尼卡地平降压治疗，控制补液量。注意观察生命体征，血压、尿量、子宫收缩及阴道出血等情况，产妇血压维持在145～153/85～95 mmHg，脉搏72～88次/min，注意患者不适主诉。剖宫产术后第1天，血压维持在115～130/75～80 mmHg，脉搏72～80次/min，改半流质、II级护理，继予硫酸镁解痉，尼卡地平静推，静脉抗炎补液；术后第二天取尿管，产妇起床解尿畅。术后第九天予出院，出院带药拉贝洛尔控制血压，头孢呋辛酯预防感染，告知如有不适，及时就诊。

2 监 测

2.1 孕妇方面

2.1.1 血压的监测

高血压和血压波动是子痫前期血压变化的主要临床表现特点。高血压患者存在清晨血压浪潮，是心脑血管疾病发病高发时段，因此清晨血压成为重要的监测和治疗指标。根据医嘱给予测量血压Q6h。

2.1.2 体重的监测

早发型子痫前期患者应密切注意体重变化，每日定时并固定相同衣服进行测量，若出现体重异常加或者液体出量明显小于入量时，应同时监测血浆清蛋白水平和肾功能。根据医嘱每日称体重。

2.1.3 肾功能监测

留取24 h尿蛋白定量能反映尿蛋白的严重程度。但在某些情况下，24 h尿液标本无法取得时，可以进行12 h尿蛋白定量测定，也可较准确的从侧面反映24 h尿蛋白定量情况。24 h尿蛋白定量隔日一次、尿常规及沉渣检测隔日一次。实验室检查如血常规、肝肾功能、凝血功能等每3天1次。

2.1.4 靶器官指标

超声监测胎盘大小，厚度和回声，及时发现胎盘微血栓形成和剥离前的早期亚临床变化，可早期发现胎盘早剥。

2.2 胎儿方面

2.2.1 一般胎儿监测指标

每4～6 h测胎心音，每天早中晚测胎动计数。胎动计数减少是胎儿窘迫的一个重要指标。

2.2.2 超声检查

每周1次的常规超声检查，超声的羊水测定极为重要，羊水是观察胎儿宫内状态和预后重要指标之一。羊水量减少程度与胎儿窘迫的程度相关。

2.2.3 胎儿生物物理评分

通过超声监测胎动，胎儿呼吸运动，胎儿肌张力，羊水量，结合胎心监护结果进行胎儿生物物理评分，每项2分，≤3分提示胎儿窘迫，4～7分胎儿可疑缺氧。

3 护 理

3.1 一般护理

患者置单人病房，保持室内安静，空气清新，避免声光刺激，保证睡眠；孕妇宜取左侧卧位，以增加子宫胎盘血液灌注，给予吸氧1次/d，30 min/次，以改善胎儿缺氧状况；治疗相对集中，床边备子痫盘。术后①防止外伤：床边加床栏，防止病人坠床。 ②吸氧、保持呼吸道通畅：病人取平卧位，头侧向一边，氧气2.5 L/min吸入，必要时用舌钳将舌拉出，以免舌后坠影响呼吸，在患者尚未清醒前应禁食，做好口腔护理。③床单上垫一次性护理垫，污染时及时给予更换，保证患者床单元的清洁、平整干燥；产后出汗时及时协助其更换汗湿衣裤，保持皮肤清洁。④指导患者保持会阴部清洁，勤换会阴垫。留置导尿管期间，每班用安尔碘棉球清洁会阴，并妥善固定导尿管，及时倾倒尿液。

3.2 饮食护理

嘱患者清淡饮食，进食低脂、高钙、高蛋白饮食，避免摄入动物脂肪，增加如牛奶，鱼、虾等优质蛋白质的摄入。盐的摄入以5～7 g/d为宜，补钙1～2 g/d，蛋白质100 g/d，多食新鲜蔬菜和水果，以补充多种维生素，又可防止便秘的发生。

3.3 药物护理

3.3.1 解痉

硫酸镁每次用药前和用药过程中应定时观察膝腱反射、呼吸频率、排尿量及血镁浓度，若发现膝腱反射明显减少或消失、呼吸频率低于14～16次/min，尿量＜25～30 ml/h，或600 ml/24 h等任一情况，应及时停药。输注速度为1～2 g/h。用量＞20 g/d需记录24 h尿量，用药过量可致急性镁中毒，可用10%葡萄糖酸钙注射液10 mL缓慢注射解毒。

3.3.2 镇静

安定，根据医嘱5 mg/3次/d.以保证产妇更好的休息，床上翻身及起床时注意主诉，做好防跌倒措施。

3.3.3 降压

①拉贝洛尔。Q8h口服用药，100 mg/次，密切观察用药后的血压情况与患者主诉，若血压控制不好再考虑应用静脉降压。②尼卡地平。用药期间须定期测量血压尤其在治疗早期调整剂量的过程中，注意避免发生低血压，过量可引起显著低血压与心动过缓，伴倦怠、神志模糊、语言不清。给予血管收缩药，葡萄糖酸酸酸钙以纠正症状。

3.3.4 改善低蛋白血症

输注人血白蛋白，输注时宜用备有滤网装置的输血器，严格控制输入速度，开始15分钟内以20滴/min的速度滴入，逐渐加至30滴/min至滴完，并观察患者呼吸、有无呛咳或胸闷、心慌等症状，谨防发生心力衰竭。

3.4 预防产后出血

重度子痫前期病人常伴有血液高凝状态，术后可致宫腔大量积血，应密切注意子宫收缩、阴道流血及切口渗血情况，注意其脉搏及宫底高度，即使血压正常，亦应仔细按摩宫底，观察阴道有无血块排出。

3.5 心理护理

心理护理可降低重度子痫前期患者的子痫发生率[2]。产后我们及时将婴儿动态情况向其转告，利用微信平台，让家属拿婴儿照片给患者观看，并指导和协助患者每2 h挤奶，将挤出的乳汁送于宝宝喝，这些都帮助患者以积极心态进入母亲角色，避免了患者感觉对孩子失去最初照顾而产生的焦虑情绪。

3.6 预防子痫及并发症的发生

重度子痫前期的病人产后24 h至10 d仍有可能发生子痫,如有头晕、眼花、胸闷等前驱症状时应立即警惕子痫发生的可能。

3.7 出院宣教

①出院带药：拉贝洛尔100 mg Q8h口服降压治疗，阿司匹林50 mgQd口服预防血栓形成，头孢呋辛酯250 mg Bid口服预防感染。嘱出院后尽快去内科随访，按时服用出院带药，产后42天产后门诊随访。②如阴道出血多于月经量或腹痛剧或发热等不适随诊。③保持腹壁切口清洁、干燥，疼痛加剧或有异常分泌物随时就诊。④加强母乳喂养⑤测血压，如反复高于140/90 mmHg，至综合性医院心内科就诊；胸闷、胸痛，双下肢疼痛等随时就诊。

4 体 会

早发型重度子痛前期由于并发症多，胎儿及新生儿的风险高，是临床应当重视的疾病。虽然病情复杂多变，难以预测，但发病前并非毫无预警，只要医务人员加强孕期知识的宣传，认真细致的观察和护理，对高危孕妇应及早做诊断并及早治疗，以改善母儿预后，降低围生儿死亡率及提高生存率[3]。