游离足趾再造手指指尖

陶海南，胡伟军，蒋守念，方钢，韦玮，黄绍东

（南宁市武鸣区人民医院 外三科，广西 南宁 530100）

临床上大部分手指指尖缺损均由外伤导致，尤其是在手工业规模比较大的地区，本组患者均来自中国东盟工业园区，机器手工业较发达，手外伤患者较多，既往针对手指末节缺损患者，往往倾向于通过残端修整、邻指皮瓣、指固有动脉皮瓣等[1，2]治疗方案予以处理，但传统的方法很有可能导致受损手指出现Ⅰ～Ⅱ度缺损，影响手指外形及功能。为了保护患者手部功能及外形的美观，2011年8月-2015年6月我们采用截取第1，2足趾末节移植再造方法，对10例11指指尖缺损患者进行修复，疗效比较理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例11指，男7例8指，女3例3指，年龄17～45岁。其中电锯割伤5例，设备绞伤4例，交通伤1例。拇指2指，中指5指，示指3指，小指1指。单纯指尖软组织缺损2指，指骨合并指尖软组织缺损9指。到院时发现创口部位附着有杂质，距离半月切痕比较远的一端组织受损，末节指骨局部缺损或骨折，1例确定存在多根指骨骨折。术前检查表明存在末节骨折或部分骨缺损。受伤至手术时间为1～5 h。

1.2 手术方法

入院后完善术前相关实验室检查，送手术室单纯行清创术处理，术后2～3 d视创面情况，与患者沟通后选择足趾或第2趾。术前根据对侧手指长度及甲床甲板大小，在对侧足趾设计，术中先在显微镜下清创后找出两侧固有动脉、神经及指掌侧静脉，后根据手指缺损情况，按对侧相应指设计，在足趾胫侧位置留下长度约2.0 cm的“舌”形皮瓣，趾尖腓侧向近端设计成三角形皮瓣，沿趾背侧剥离趾背静脉，然后在靠近近端部位切断，沿静脉属支向趾腓侧趾端剥离，直至趾尖。剥离趾腓侧趾底动脉、神经，切断横动脉并结扎，然后沿着远端方向剥离血管神经束至趾间设计线，按设计线切开在趾甲的胫侧近端，使用骨刀，沿设计线在趾腹将皮瓣的胫侧缘和近侧缘切开，然后把末节位置趾骨切断，若只是简单的撕脱伤，末节指骨完整，单纯用趾甲瓣修复。术中用神经剥离子从末节趾骨表面连同部分骨膜、甲床一同剥脱，这样就不会影响到甲床和供应血管，把切下来的趾体提起来，在恰当的位置上切断趾腓侧趾底动脉神经，把趾体移植至手部的创伤位置。用0.8 mm克氏针固定，适当修剪脂肪层后在显微镜下吻合优势侧固有动脉及神经，掌侧1～2根浅表静脉，放松止血带后观察远端创面渗血，甲床红润。因趾甲板与手指受区甲板弧度不同，可将足趾甲板去除后，甲床与受区甲床用5/0可吸收线缝合，用一次性输液器莫菲氏管修剪成甲板外形后覆盖缝合，固定足趾创面给予适当缩短部分骨质后，如单纯行趾甲瓣移植，取趾背动脉逆行修复。

2 结果

本组1指在术后15 h出现血管危象，经确诊为动脉栓塞，行探查吻合术，10 d后危险症状消除，指尖再造成功；1指因静脉危象，拔甲放血后10 d成活；1指出现远端部分软组织坏死（克氏针周围），经换药后愈合；余患指10 d后均成活。供区Ⅰ期愈合。对8例患者进行0.5～1年的随访，手指外形恢复良好，远侧指间关节活动0°～45°，指腹两点辨别觉6～8 mm。据中华医学会手外科分会再植和再造功能评定试用标准进行评价[3]，所有患者治疗效果均达优。8～12周后，再造指末节指骨全部愈合。供区行走功能基本正常，且能负重行走，不影响体力劳动。

典型病例：患者 男，40岁，左中指末节机器绞伤1 h入院。查体：左中指末节甲床根部以远缺如，残端创口为斜面，和指背相比，指腹长度更长，能够看到指骨，血管断裂一端在活动状态下会有血液渗出，创面沾有少量油脂类污染物，X线检查发现左中指末节远端骨缺损。经臂丛神经阻滞和持续硬膜外麻醉后，行游离足趾末节再造中指术。术后左中指成活，足趾供区伤口Ⅰ期愈合。对患者进行半年的随访，结果显示中指血液供应充足，外形美观，功能较为正常，指腹两点辨别觉6 mm，左中指远侧指间关节主动活动度在0°～30°。再造指末节指骨9周后完全愈合。供足功能未受到影响。

3 讨论

3.1 手指指尖缺损再造的意义

指甲作为手指远端的“夹板”，其具有特殊结构，有保护指尖掌侧皮肤以及支持手指脂肪组织的作用，并可辅助完成握持和拿捏物件的动作，提高手部的精细操作[4]。指尖缺损后，常造成指甲缺损，给患者带来巨大的精神压力，进而影响其生活、工作等。考虑到远侧指间关节和它的附属结构依旧存在，手指保留了部分功能，传统的治疗方法有局部皮瓣、残端修整等，尽管这些治疗方法能够使残指具备一定的功能，特别是当受损指甲于伤后一小时内修复，手部的大部分功能依旧存在，但术后手指外形欠美观，并影响操作的精细程度。随着对手部美观感的要求日益提高，指尖缺损的再造修复就更有意义[6,7]。足趾末节移植再造不但使受损手指重新获取失去的功能，并且能够使手部变得更加美观，更重要是基本不会影响到供区的功能。手指和足趾在结构、皮肤成分方面相似，因此通过足趾末节移植方法治疗指尖缺损是一个比较理想的选择[5，6]。

3.2 手术注意事项

⑴趾背静脉比较细，截取时要尽量避免影响到趾尖分支，在显微镜辅助下操作。⑵在清创操作时，保护患指远侧指间关节的完整性，伸、屈肌腱的止点必须保留，分离出优势侧固有动脉及神经，对再造指尖提供足够的血供。⑶在吻合静脉时，选择掌侧静脉吻合为主，防止局部压力导致肿胀压迫，最终形成静脉危象。⑷固定末节指骨，避免其滑动，先后使用克氏针、甲床、甲板进行固定处理，提高指尖稳定性，避免手指在任何方向上发生位移。

3.3 手术优缺点

在治疗手指指尖缺损方面，足趾或第2趾末节移植再造方法的优势主要体现在这些方面：⑴治疗后指尖功能基本能够完全恢复，提升患指的美观感；⑵严格遵循了显微外科“以缺少量定补充量”的原则，达到精细修复的效果[7]；⑶对供足功能无影响；⑷采用指-趾血管吻合法重新搭建血液循环，无需考虑足部血管是否变异；⑸从根本上解决了传统治疗方法难以恢复手部外形的问题。缺点是对术者的显微外科技术要求较高。

[1]呼和，丰波，张澜，等.邻指固有动脉顺行岛状皮瓣修复手指中节以远软组织缺损[J].实用手外科杂志，2016，30(3)：276-278.

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[5]徐风瑞，何明武，李玉.手毁损伤游离第二足趾拇手指再造[J].现代医学，2015，21(8)：1033-1036.

[6]李德胜，刘羽，林洪明，等.游离足趾移植再造手指[J].中华创伤杂志，2013，29(11)：1086-1088.

[7]马光兵，郑国英，李志宏，等.全麻联合臂丛神经阻滞在游离足趾再造拇手指的临床应用[C].中华医学会全国显微外科学术会议，2013.