逆行指动脉穿支蒂皮瓣切取后动脉供血障碍分析与补救方法

钟宏星，王道明，柯建华，曾荣铭，林磊，张松林，洪朝浮，林乐发，叶永同

（福建中医药大学附属晋江市中医院 手足外科，福建 晋江 362200）

以指动脉皮穿支为动脉供血的手指近节逆行皮瓣[1，2]因手术切取简单，成功率高，皮瓣组织相近，外观好，成为修复指中、末节缺损伤的一个重要术式。因皮瓣设计或操作因素，存在切取失败可能。2010年12月-2016年9月，我科对17例指末节损伤行逆行指动脉穿支蒂皮瓣修复，术中切取即发现动脉供血障碍，经积极处理取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，男6例，女11例；压砸伤10例，绞伤3例，热压伤4例；伤指在示、中、环、小指，均为末节缺损伤。皮瓣设计在手指近节侧方或偏指背侧，以指侧固有动脉在中节指背侧穿支为蒂部动脉供血，术中皮瓣切取后发现皮瓣远端供血不明显。

1.2 手术方法

先将皮瓣放回原位，在蒂部组织表面滴1%利多卡因液，升高室温，观察15 min以上，皮瓣张力低，远端无明显渗血，无明显毛细血管反应，判定动脉供血障碍。

在显微镜下分离并标记进入皮瓣蒂部的浅静脉及皮瓣边缘的浅静脉，将进入皮瓣的浅静脉与指动脉在皮瓣蒂部以远做端端或端侧吻合，或将伤指创面内小动脉与皮瓣边缘浅静脉吻合，达到动-静脉转流的目的来改善皮瓣血运。

2 结果

本组17例，9例术后皮瓣肤色红润，Ⅰ期成活；6例术后第2天皮瓣暗红，有水疱形成，5～7 d后皮瓣转红润；2例术后第2天皮瓣淡紫，1周后皮瓣部分坏死，局部换药后创面愈合。

3 讨论

3.1 逆行指动脉穿支蒂皮瓣切取后动脉供血障碍原因分析

逆行指动脉穿支蒂皮瓣的解剖学基础：指动脉在近、中节均有2～4支明确的背侧皮穿支，皮支进入筋膜层通过分出上行支和下行支，不同节段指动脉背侧皮支在指背外侧缘交互吻合，在指背外侧缘形成一条营养血管链[3]。术者在皮瓣切取时，有可能发生动脉供血障碍[4]，原因分析：⑴对患指的伤情判断不准确，在血管蒂周围可见组织瘀血，存在穿支血管挫伤；⑵解剖不熟悉，蒂部无确切的穿支供血；⑶虽然蒂部有明确穿支血管，但为减轻蒂部的扭转效应，携带较窄的筋膜蒂，但并非每个指动脉背侧皮支血管链都发育良好，因此理论上不能保证每例患者均能采用本术式[5]，也是造成皮瓣供血障碍的主要原因；⑷术者操作粗暴，皮瓣蒂部牵拉造成细小血管痉挛或损伤。

3.2 预防皮瓣切取后动脉供血障碍的措施

⑴术前详细检查患指损伤情况，包括皮支穿出点、血管蒂部及皮瓣设计部位挫伤情况，特别是皮支穿出点附近皮肤，如有挫伤就应考虑皮穿支损伤或蒂部血管链受伤；⑵熟悉指动脉背侧穿支显微解剖，将在近、中节指骨的近中1/3和中远1/3处发出的较为粗大和恒定的指背皮支[6]显露，并确定进入皮瓣蒂部；⑶皮瓣蒂部切取约5 mm宽的筋膜，有利于皮瓣的静脉回流和保护背侧支血管[7]；⑷在切断进入皮瓣的指动脉背侧皮支之前，必须用血管夹阻断皮支观察皮瓣血供可靠后再切断结扎，如有损伤等导致血供障碍时，应改为指动脉皮瓣；⑸术中精细操作，不仅避免穿支和筋膜血管链的损伤，还减少对血管蒂的牵拉，避免小血管痉挛[8,9]。

3.3 发生动脉供血障碍的处理方法

皮瓣切取后，将皮瓣放置原位，经抗痉挛、升高室温、皮瓣边缘止血等处理，观察15 min以上，皮瓣仍肤色苍白、张力低，皮瓣远端无明显渗血，可判定动脉供血障碍。我们采取以下方法处理：⑴寻及进入皮瓣蒂部的浅静脉，在皮瓣蒂部以远与同侧指动脉做端端或端侧吻合；⑵在显微镜下对患指创区清创，找出断端喷血情况良好的位置及合适的小动脉，与皮瓣侧缘浅静脉吻合，二者均可达到动-静脉转流的目的来增加皮瓣动脉供血。

指动脉穿支蒂皮瓣在切取后，会因各种原因出现动脉供血障碍，术者积极地做出处理，可以确保皮瓣成活，避免手术失败。

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