2例鼻中隔坏死手术后成功行造血干细胞移植病人护理

张 红，李小燕*

(北京陆道培医院，北京 100176)

造血干细胞移植（hematoPoietic stem cell transPlantation HSCT）是通过静脉输注造血干、祖细胞，重建患者（即受着或称宿主）正常造血与免疫系统，用以治疗一系列疾病的一种治疗方法[1]。由于血液病病人血小板减少、免疫力低下以及化疗药物的应用，极易出现口腔、鼻腔、肛周等粘膜溃疡、出血及感染等问题。虽然血液病病人在治疗期间出现溃疡感染的问题较多见，但导致鼻中隔坏死的病例并不多见，文献检索中也未检出相关病例。现将我院2例病人在造血干细胞移植前发生鼻中隔坏死，并于鼻中隔手术后在家属的强烈要求下，成功完成异基因造血干细胞移植的病例报告如下。

1 病例介绍

病例1

病人女，18岁。病人因“发热、伴牙龈肿痛及阴道出血，带有血块，自感乏力、头晕，8天后出现鼻衄，出血量大，并突发晕厥一次”就诊。经检查诊断：再生障碍性贫血。1个月后行两次不同部位的骨穿，经骨髓活检结果回报，确诊为“极重型再生障碍性贫血”。病人入院时，白细胞 0.90×109/L，中性粒细胞计数 0.00 ×109/L，血红蛋白 64g/L，血小板 29×109/L。于发病治疗一个半月后开始出现鼻腔疼痛，右侧鼻腔内见1个黄豆大小红色包块，局部皮温高，触之有明显触痛，给予病人生理盐水清理鼻腔，两性霉素B持续滴鼻，加用红霉素眼膏外涂，维生素AD滴剂滴鼻，病灶未能控制，并发展迅速。一周后，病人在全麻下行鼻腔坏死组织切除术，鼻腔分泌物病理检查为“曲霉菌感染”。病人手术后鼻腔感染向右侧颧骨扩散，鼻腔病变进展，给予联合抗感染、间断输入健康供者粒细胞、对症支持治疗及清创护理。1个月后，病人鼻腔内虽然仍有少量黑色结痂和残留碎骨，但创面愈合良好。随行非血缘（10/10）相合造血干细胞移植术，移植后9天，血小板植活，移植12天，白细胞植活。

病例2

病人女，25岁。以“头昏、乏力”起病，起病时伴白细胞高，腹部B超显示：脾大。经骨髓病理检查，诊断为“慢性髓性白血病急淋变”。给予口服靶向药物治疗，达到细胞形态学缓解。2个月后，骨髓检查提示复发，化疗方案效果不理想，后加用靶向药物联合治疗后，达到细胞形态学缓解。第二次治疗2个月后，病人出现鼻腔疼痛，双侧鼻腔内鼻中隔处可见黑色的物质，伴鼻中隔穿孔。加用泊沙康唑联合两性霉素B抗真菌治疗，并用两性霉素B冲洗鼻腔12天后，在全麻下行鼻中隔坏死组织切除手术，病理示可见真菌菌丝，后持续使用泊沙康唑、两性霉素B联合特治星抗感染，间断加用G-CSF（重组人粒细胞集落刺激因子）生白细胞及有针对性的清创护理。在发病治疗6个月后，在家属坚决要求和知情同意情况下（医生反复向病人家属交待病人合并双侧鼻腔组织坏死及肺部胸腔积液，行移植的风险极高，极可能因感染危及生命，移植后复发的风险极高），给予病人半相同造血干细胞移植。病人在预处理期间（移植前6天）和移植后第5天，出现2次鼻腔粘膜出血，给予止血处理后止血。病人在层流间内（移植前预处理15天，移植后15天）共计30天，每日行鼻腔清理护理，除移植前后2次出血外，病人未因鼻腔问题导致不良后果。病人移植10天后血小板植活，15天后白细胞植活。

2 病人鼻腔治疗及护理方法。

2名病人均是在化疗过程中出现鼻中隔坏死及穿孔，在全麻下行鼻腔手术清创，至移植预处理时，仍可见有少量黑色坏死组织及分泌物附着在鼻腔内，骨骼外露于周围粘膜组织，并有破碎鼻骨碎片脱落。

2.1 药物治疗。

2.1.1 病人均有静脉输入抗真菌及抗炎药物治疗。

2.1.2 鼻腔局部药物冲洗，每日交替冲洗双侧鼻腔3-4次。

2.1.2.1使用两组冲洗剂冲洗鼻腔 一组用37℃左右温开水240ml加Nasal Care（鼻腔护理）成人洗鼻盐3.5g；一组使用250ml注射用水加两性霉素B 25mg，放入鼻可乐冲洗器中冲洗鼻腔。

2.1.2.2 冲洗体位 病人采取坐位，身体前倾，略低头，张口呼吸，头下方放置接水盆。

2.1.2.3 冲洗方法 将鼻可乐冲洗头插入一侧鼻腔，稍紧贴于鼻前庭皮肤，用手固定。另一手握冲洗皮球，均匀用力挤压洗鼻器，使冲洗液进人鼻腔及鼻咽部，冲洗液经另一侧鼻腔流出。两侧鼻腔交替冲洗，并轻擤鼻。冲洗过程力量不易过大，冲洗头插入不易过深。

2.2 鼻腔护理方法

2.2.1 每日检查鼻腔，先清理鼻腔外侧的坏死结痂组织，保持呼吸道通畅。清理前先用红霉素涂抹结痂，使之软化，防止出血。

2.2.2 检查冲洗后鼻腔内情况，清除局部创面黑色坏死组织。使用手电筒光检查鼻腔粘膜情况，必要时使用眼科齿镊清除被海盐水软化后的黑色组织及分泌物。

2.2.3 清洁鼻腔坏死组织时动作要轻柔，不可强行清除，防止局部出血。由于病人的鼻腔护理贯穿于整个移植过程中（预处理期及移植期），病人长时间处于粒细胞缺少期状态，化疗药物对粘膜的损伤，特别是病人的血小板＜2.0×109/L，护理过程中会出现局部少量渗血，如果有渗血，则停止冲洗用，使用凝血酶湿棉球止血或遵医嘱处理。

2.2.4 清除坏死组织后需要再次冲洗。

2.2.5 鼻腔清洁后使用维生素AD滋润鼻腔粘膜，骨骼突出部位的粘膜涂红霉素眼膏。

3 讨 论

血液病病人常见并发症是感染和出血，其感染不仅是细菌和病毒，还有真菌感染，特别是病人化疗和移植过程中，但引起病人鼻中隔坏死情况不常见。有文献表明，侵袭性曲霉菌病缺乏典型的临床特征，曲霉菌鼻窦炎可能仅表现为局部压迫感、鼻塞或疼痛，在硬腭和鼻甲骨出现焦痂高度暗示真菌疾病[2]。上述病例中，两名病人均主诉鼻腔疼痛，鼻腔内可见黑色结痂物质。曲霉菌感染导致坏死的原因可能是因为真菌菌丝侵入血管导致血栓和血管阻塞及其组织坏死，其病变的基础是溃疡和组织坏死[3]。2名病人的检查显示，1名病人鼻腔分泌物病理检查为“曲霉菌感染”，另一名病人鼻中隔坏死组织病理检查“可见真菌菌丝”。均提示真菌感染。

血液病病人出现鼻中隔坏死后，鼻腔护理难点多。虽然鼻中隔坏死清创护理与一般的鼻中隔手术后护理方法相近，但血液病病人，特别是干细胞移植病人，由于移植过程比较长，特别是移植预处理期间，粒细胞缺乏，血小板极其低下，加之化疗药物的副作用，食欲低下、呕吐及粘膜受损等，手术伤口长时间不能愈合或愈合后再发生损伤，伤口处理过程中出现的问题多，感染与出血并存，并可能会对移植的成败产生影响，使移植风险增大。

3.1 干细胞移植病人鼻中隔坏死手术后，鼻腔护理难度大，出血及感染风险高。

从2份病例中看出，2名病人在移植预处理期及移植期，鼻腔粘膜仍处于不完整状态，常出现渗血甚至出血情况，2名病人的血小板分别为2.4×109/L和2.9×109/L，做鼻腔护理时，不仅需要耐心和细心，还需要敏锐的观察能力，及时发现出血倾向，否则不仅会影响鼻腔的继续治疗，对造血干细胞移植也会产生相应的影响。

由于化疗药物及免疫抑制的作用，病人不仅免疫力低下，白细胞和粒细胞减少，机会感染会随时发生，病人一旦感染，不仅影响干细胞移植，有时还可以是致命的。2名病人在移植预处理及移植期间均发生口腔溃疡和轻度腹泻，并伴有发热。病例1骨髓回输后第6天，体温38.7℃；病例2骨髓回输当天体温38.6℃。白细胞分别为0 ×109/L和0.9×109/L，特别是病例1，所以，无菌观念和无菌护理工作方法非常重要。

疾病及治疗药物的副作用使病人血清蛋白值降低，伤口愈合时间延长。病例1血红蛋白 63g/L；病例2，病人的白蛋白31g/L，血红蛋白 70g/L。病人双侧鼻腔相通，尤其是鼻中隔残存的碎骨周围粘膜伤口长时间不愈合，每日均可在鼻腔内发现黑色结痂，需要及时清除，结痂不仅影响病人呼吸通畅，同时会增加感染的机会，所以，血液病病人鼻腔护理工作持续时间更长，需要更加耐心、细致。

3.2 评估病人病情、自理能力与需求，鼓励病人参与护理。

由于真菌感染治疗困难，加之鼻中隔手术后，鼻腔内纤毛少，病程长，治疗时间长，护士除日常护理工作外，还要教会病人自我保护和自我护理方法。在护理人员的指导下，病人均参与了鱼肝油滴鼻、鼻腔冲洗等自理活动，达到鼓励病人自理、自我管理的目的。

2名鼻中隔坏死的血液病病人在积极治疗和护理下，成功地完成了造血干细胞移植，并顺利植活出仓。两例病人均在移植后60天左右鼻腔创面愈合。