破裂腹主动脉瘤腔内隔绝术的急救和护理

李 黎*，刘金仙，何婷婷，戴海婷

(昆明医科大学第一附属医院血管外科，云南 昆明 650032)

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是因各种原因造成腹主动脉局部薄弱，张力减退，局部永久性一场扩张或膨出，腹主动脉瘤是腹主动脉壁的扩张膨出，发生后可逐渐增大，最后至破裂出血，其中发生破裂出血的称为破裂腹主动脉瘤。破裂腹主动脉瘤发病较急，病情非常凶险且发展迅猛，死亡率高达70%[1-3]。临床中腹主动脉瘤患者的常见病因为动脉粥样硬化，其他诱因包括高血压、高龄，感染，创伤、先天发育不良等多种因素，临床症状主要为脐周和中上腹部疼痛，属于破裂的常见症状。破裂腹主动脉瘤是腹主动脉瘤中危重症之一。目前，传统手术需开腹后行人工血管置换，创伤较大，恢复期较长。腔内隔绝术是一种安全、有效、微创的治疗破裂腹主动脉瘤的新方法[4]。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

回顾我科2014年2月至2017年12月破裂腹主动脉瘤患者134例，其中男73例，女61例，年龄32-78岁，平均年龄56.5岁，55岁以上占68%，并合并陈旧性心肌梗死6例，既往有高血压109例，糖尿病4例，肾功能轻度减退3例。42例患者在全麻插管下行腹主动脉瘤腔内绝术，手术完成后均顺利拔除气管插管。92例患者例在局麻下行腹主动脉瘤腔内修复术，手术顺利，术后回病房继续治疗。

1.2 治疗方法

常规患者行全麻插管或局麻，双侧腹股沟区常规消毒铺巾，采用左侧或者右侧腹股沟区横行切口长约5cm，分离出股动脉，穿刺股动脉，选择合适5-8F动脉鞘管，置入动脉鞘管，5F金标猪尾（内有超滑导丝）或超硬导丝进入腹主动脉作诊断性造影，确定腹主动脉瘤的直径、位置、大小，肾脏动脉开口，和破口位置，明确肠系膜下动脉及腰动脉血供情况。如患者符合行腹主动脉瘤腔内修复术的患者，选择合适型号覆膜支架，静脉内注射肝素钠5000IU；沿超硬导丝置入直筒型覆膜支架。如髂内动脉有供血，需将同侧髂内动脉栓塞，先置入直筒型覆膜支架，再选择合适的分叉腿支架，从另一侧股动脉穿刺后置入，分叉支架前端与主支架位置重叠。造影后支架若有内漏者、衔接不良、肾动脉轻度狭窄，可采用球囊扩张，再次造影，明确支架放置正常无内漏者，撤出造影导管，48例患者缝合股动脉[5]，96例患者采用医用胶水黏贴。

1.3 结 果

134例破裂腹主动脉瘤患者均成功释放内支架，91例患者使用直筒覆膜支架，43例患者采用分叉支架。134例患者术后4-10天出院。术后3个月，6个月，一年，行CT复查，30例患者瘤体缩小，无内漏，支架形态正常，移植物内血流通畅。1例肠系膜下动脉供血伴肾脏功能受损，将其栓塞内漏消失[6]，给予对症治疗，6个月后肾功能恢复至正常。2例移植物移位无渗血，移位距离小于3cm，行保守治疗。2例患者因破裂腹主动脉瘤多器官功能衰竭死亡，其余病人均治愈出院。134例患者均置入血管支架，手术成功率98.5%。

2 急救和护理

2.1 急救

（1）患者起病较急，患者及其家属心情紧张，护士应做好家属及患者的沟通，告知破裂腹主动脉瘤的危险性，勿咳嗽和用力排便。做好患者的心理护理，和家属的心理疏导。（2）对于血压、心率不稳定者，应给予艾司洛尔控制心率和血压，艾司洛尔为短效肾上腺Β1受体组织剂，具有心脏选择性，静脉注射负荷量0.5mg/kg/min，一分钟后起效。患者急诊入院后积极备血，术前准备，迅速将患者送至手术室手术[7]。（3）对处于休克的病人，应给予大量输液输血，同时立即送至手术室积极手术。

2.2 术前护理

（1）突发剧烈腹痛者需给予镇静止痛，遵医嘱给盐酸哌替啶50mg肌注，或吗啡5mg肌注疼痛情况较重者，遵医嘱给曲马多100mg肌注。疼痛较轻者需给予口服止痛药，疏导患者，分散患者注意力，减轻患者疼痛。(2)指导患者进食清淡、易消化的饮食，卧床休息，减少活动，卧床期间可勤翻身。（3）做好心理护理，患者焦虑和恐惧，告知患者疾病相关的健康知识，积极的引导患者正确的面对疾病。（4）Q4h监测四肢血压并对比，了解分支动脉血液循环情况，观察足背动脉博动，有无皮肤苍白，皮温下降等下肢缺血症状。（5）积极准备手术，监测血压，给口服降压药及B受体阻滞剂，血压难控者，可以硝酸甘油50mg或硝普钠50mg，持续微量泵泵入。（6）保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，口服缓泻剂，禁止灌肠，避免增加腹内压的动作。（7）患者避免激动，以免造成瘤体破裂，可采用仰卧下肢屈曲位。

2.3 术后护理

（1）患者术后回病房，嘱患者卧床休息24小时，平卧8小时，限制肢体活动24小时，可指导患者做床上的适当运动。肢体制动期间，定期按摩肢体，促进血液循环，24小时后鼓励患者下床活动，对配合度较高的患者可在护士的协助下，让患者洗脸、刷牙，以预防静脉血栓形成。（2）观察局部敷料有无出血、渗血，保持敷料干燥、整洁。（3）严密观察生命体征，持续心电监护24-72小时，注意血压、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度、意识的情况。术后血压控制在120-100/80-60mmHg.[8]（4）对术后清醒的患者给予心理护理，缓解患者焦虑、紧张情绪，调整饮食，给易消化的普食，防止便秘。（5）监测下肢循环，观察双下肢足背动脉搏动，双下肢的皮温、皮色、感觉及活动情况，警惕患者并发下肢缺血的发生。（6）监测凝血机制，术后防止血栓形成需服用阿司匹林，用药期间注意有无黏膜及胃肠道出血情况。（7）Q4h测量体温，应用广谱抗生素，定时监测血象变化，及时的发现患者有无感染的征象[9]。（8）加强呼吸道管理，术中全麻插管，对呼吸道黏膜造成刺激或损伤，甚至水肿。术后应给予低流量吸氧，q8h雾化吸入，保持呼吸道通畅。鼓励患者勤翻身和咳痰，对年老体弱，自行排痰有困难者，Q6h拍背，必要时稀释痰液，行吸痰术。对血氧饱和度较低的患者，及时行血气分析检查，纠正低氧血症。（9）监测腹部情况，观察患者有无腹胀、腹痛、及大便情况，听诊肠鸣音，患者术后6小时，清醒后可进食易消化的普食。Q8h检测患者腹围情况，警惕发生腹腔内出血。（10）各脏器的功能监测，术后48小时，应监测每天尿量，观察尿色，及时复查肝肾功能，警惕术后因腹主动脉血流动力学改变，导致肾动脉痉挛，引起肾脏缺血、急性肾功能衰竭。保持足够的血液灌注，补充液体量，维持血压。确保心、脑、肾动脉灌注的同时，防止并发症的发生，警惕吻合口漏血及心脑血管意外情况的发生[10]。（11）134例患者术后3个月，6个月，12个月均CT复查。其中术后3个月，CT复查，131例患者瘤体缩小，无内漏，移植物内血流通畅，移植物固定，无移位，1例肠系膜下动脉参入供血，将其栓塞内漏消失。2例移植物移位无渗血，移位距离小于3cm，行保守治疗。

3 结 果

破裂腹主动脉瘤腔内隔绝术的患者病情危重，是血管外科急危重症之一。通过对此类病人的急救和术后护理，提高了此病的治愈率，加速患者康复。 134例患者均置入血管支架，42例患者在全麻插管下行腹主动脉瘤腔内绝术，手术完成后均顺利拔除气管插管。92例患者例在局麻下行腹主动脉瘤腔内修复术，手术成功率98.5%。

4 讨 论

破裂腹主动脉瘤是血管外科常见的疾病，患者常因为救治前大量休克死亡。腔内隔绝术是一种安全、有效、微创的治疗破裂腹主动脉瘤的新方法。与传统开腹手术行腹主动脉瘤人工血管置换术相比，该方法创伤小，恢复快[11]。对老年、合并其他疾病，对手术不能耐受这更具优越性。破裂腹主动脉瘤早期临床表现不典型，一旦发生瘤体破裂，危及病人生命，病死率高达70%-90%。而择期手术病死率已降至5%以下[12]。因此对患者早期诊断，控制出血量，积极急诊手术，围手术期的急救和护理，是降低死亡率，提高患者满意度，降低手术并发症的发生具有重要的意义，也是提高腔内隔绝术治疗破裂腹主动脉瘤的手术成功的关键。