从伦理视角看中国的医疗暴力*

张 静，尹 梅

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150080，493972091@qq.com)

近年来医疗暴力事件频发，严重破坏了正常的医疗环境及医疗秩序，医生已成为我国最缺乏安全感的职业之一。因此，如何预防医疗暴力，维护医疗环境已成为当下必须面对的现实课题。

本研究以黑龙江省5家三级甲等医院的临床一线医护工作者为研究对象，利用自行设计问卷对医疗暴力现状进行调查，调查内容包括临床一线工作者对于医疗暴力现状的感受以及原因，共发放问卷350份，回收有效问卷324份，回收有效率为91.4%，并对部分医护人员进行深入访谈。

1 医疗暴力现状的特点

1.1 医疗暴力发生频繁化

医疗暴力现象普遍存在于世界各国的卫生领域，在我国，随着医疗改革及市场经济的不断深入，政府角色在医疗机构中的主导地位被不断弱化，医疗机构逐渐从公益价值取向过渡为经济效益优先，患者则更加注重医疗服务的质量与结果，这些因素使医患关系变得不稳定，医患矛盾也更加突出[1]。加之当前缺少医患矛盾的有效化解机制，缺乏利益诉求表达途径的患者很可能会采取暴力方式进行反击，以弥补自身的利益受损[2]。患者辱骂、威胁、殴打甚至杀害医务人员等事件屡见报端，医疗暴力被视为新的职业伤害，在全球范围内已相当严重，是亟需解决的社会性难题。

1.2 多科室并发普遍化

研究结果显示，科室特点及疾病特殊性均会影响暴力事件的发生。从科室分布来看，手术科室中，骨科(11.7%)、妇科(9.3%)、胸外科(6.4%)位列暴力发生前三位，其共同特点是病情危重、医疗风险高、费用大、隐患多，患者的过高期望以及较大的经济负担极易引发暴力事件。非手术科室中，急诊科(30.2%)、神经内科(23.5%)以及儿科(8.3%)位居前列，其共同特点是门诊量大、医患比例悬殊、医护人员工作繁忙，患者由于候诊时间过长以及沟通不畅导致就医体验极差。在精神科、老年科、耳鼻喉科等科室中，患者由于自身精神障碍、病痛折磨而愤怒、烦躁、激动，易产生暴力倾向。此外，收费处、候诊区、分诊台、挂号处等也是医疗暴力事件频发的主要场所。

1.3 施暴人群多样化

医疗暴力的施暴人群主要分为患者本人、患者家属和访客、职业医闹三类，同一暴力事件存在多类人群共同参与现象[3]。与西方国家相比，在我国的医疗环境中，家属有更多的机会参与患者的治疗和疾病咨询，因此暴力的来源大部分是患者家属。研究结果显示，施暴者为患者本人的仅占30%左右，多为男性。并且，施暴者大都家庭贫困、文化程度不高、性格偏执孤僻甚至具有一定程度的精神问题，将自身不幸、痛苦归因于医院过错，尤其是在缺乏利益诉求表达途径的情况下，更倾向于通过暴力手段宣泄不满，谋求经济赔偿[4]。

2 医疗暴力危害带来的影响和目前的应对方式

2.1 医疗暴力危害带来的影响

2.1.1 医护人员人身安全受到威胁。

暴力事件的频繁发生，严重影响了医务人员的生活和工作, 甚至威胁其人身安全。受到过暴力的医务人员通常会出现焦虑(31.0%)、愤怒(65.0%)、心情低落(66.8%)等心理问题，甚至有少数医生会产生抑郁(9.3%)。此外，危险的医疗执业环境、高强度的工作压力以及恶劣的医患关系导致医务人员的自杀倾向升高[5]。国外相关研究表明医生职业的自杀率远高于其他职业，这一现象在我国同样存在[6]。在此环境下，越来越多的医生感叹“医生难当”，并表示感受不到从事医务工作的自豪感和认同感。

2.1.2 职业倦怠现象日益凸显。

研究结果表明，伤医事件与医生职业倦怠现象呈正相关。职业倦怠是指行业个体在长时间、持续不断的工作和人际情感压力下而形成的一种身心疲惫、耗竭的状态[7]。在医疗工作中，医生在诊治病人的同时还要面对各种医疗纠纷，承担各种医疗风险，常常处于高度的应激状态，极易产生对职业的倦怠。医疗暴力的高发所引起的职业倦怠导致医务人员工作热情下降(66.7%)、工作效率下降(42.3%)，工作幸福感降低，因此很难付出更多的工作热情，导致医生疲于与患者沟通、医疗服务质量下降，进而加剧医患矛盾，最终形成一个恶性循环。

2.1.3 防御性医疗的形成。

研究结果显示，面对暴力威胁，医务人员会讨厌或恐惧患者及其家属(22.1%)。为了保障自身利益、规避医疗风险，部分医生在诊疗活动中往往采取保守性治疗和过度检查的诊疗方式，浪费医疗资源的同时加重患者的经济负担。甚至部分医生会对患者进行选择，拒收风险高或具有攻击性的患者，提供合法但是更差的医疗服务[8]。这在一定程度上制约了医生诊疗时的积极性和创新性，使得医生不能充分发挥医疗技术，更不敢采取新技术、新方法，降低了医疗质量，阻碍医学事业的发展，最终损害的还是患者的健康利益。

2.1.4 医疗行业人才流失。

医疗暴力事件导致我国医疗行业人才流失情况日益严重。经济、管理等因素会导致医务人员的院际流动，比如从社区医院流向综合医院，从一级医院流向三级医院等。而暴力事件的发生直接导致医疗人才向其他行业流失[9]。此外，研究结果显示，若有再次择业机会，部分医生(22.6%)表示不会选择当前职业，并表示不希望自己的子女学医或从医。一方面，人才的非正常流失会影响医院正常的医疗秩序，造成医疗设备闲置，医生负担加重，患者看病更加困难；另一方面，影响了医生的职业忠诚度和认同感，使医疗服务质量总体下降。长此以往，必将导致医学院优质生源的缺乏以及医疗行业人力资源的平庸化，不利于全民族健康水平的提升。

2.2 现行应对方式

2.2.1 医务人员层面。

医务人员常采取多种方法应对医疗暴力事件，主要包括忍让回避(52.7%)、耐心劝导(39.8%)、委曲求全(26.5%)等。大部分医务人员在遭受辱骂、侮辱时往往向朋友、家人或同事诉说或者不予理睬，很少选择向领导报告寻求帮助。报警则是被认为最不理想的解决暴力事件的方式，医生只有在遭受身体攻击或口头威胁等迫不得已的情况下，才会选择报警。此外，部分医务人员会采取“以恶治恶”的方式进行反击，如增加处方、威胁患者出院甚至武力对抗，导致医患矛盾进一步升级。

2.2.2 医院层面。

现阶段大部分医院为降低负面影响，力求稳妥，通常采取自行协商、经济赔偿的方式息事宁人，但处于纠纷中的患者往往情绪激动且对院方缺乏信任，“私了”方式并不能有效解决暴力。此外，各级医院都在积极完善安保措施，通过加强对医务人员的教育提高其应对突发事件、保护自己的能力。如国家有关部门发出一份通告，建议医院必须每2张病床配备不少于1名保安，或保安数量不得低于医务人员的3%。部分医院面向医务人员开展培训，使其能够辨认、识别潜在的暴力行为或暴力情况并进行化解。而多数专家学者认为，此举不仅不能从根本上保护医生免遭暴力伤害，反而可能进一步加剧医患矛盾。

2.2.3 社会层面。

宏观层面上，政府正在积极深化体制改革，增加对卫生事业的投入，提高基层医疗卫生服务水平，完善医疗保险制度，逐步缓解“看病难，看病贵”。同时，贯彻医疗暴力“零容忍”政策，健全现行医疗法律法规以及医疗损害司法鉴定制度，并依据法律处罚言论失当的公共媒体，引导舆论宣传正导向，营造良好社会氛围。医疗资源的合理配置以及健全的立法保障可以从根本上解决医疗暴力，但从现实角度看，进展较为缓慢，还需要医务人员及患者多方的共同努力。

3 伦理视角下防范医疗暴力发生的对策

3.1 加强相关法制建设，对医疗暴力零容忍

我国有关医疗暴力的立法不完善、解决机制不健全是很多患者实施暴力行为的重要原因之一。

2017年5月，山东省召开了全省卫生与健康大会，针对惠民县三百医闹围攻医院的恶性事件，要求各级司法机关负起责任，严厉打击恶性伤医行为，并对地方政府及相关部门进行追责，各级党组成员依照法律程序进行通报批评并作出书面检查。山东省解决问题的方式值得全国其他地区借鉴。在发生纠纷后，公安机关应迅速反应，联动医院人员第一时间控制局势。同时，检察院和法院要依法及时抓捕、起诉、审理，打击处理到位。对于漠视、甚至纵容医暴事件发生的行政及司法人员，予以严格处理。一方面纠纷处理规范化、法制化，另一方面对于施暴人员起到威慑作用，进而减少暴力事件的发生。

3.2 积极促进医疗公平，加快分级诊疗

加快分级诊疗制度的执行，合理协调医疗资源，有效分配就医人群是构建和谐医患关系的重要措施。一方面进一步解决患者“看病难”“看病贵”以及就医满意度不高等问题，另一方面，协调各级医疗机构医务人员的工作量分配及医疗设备的使用率，积极促进医疗公平。

首先，政府应制定相应政策，实现医疗技术人才下沉。如提升基层医务人员的薪资待遇、降低基层医务人员职称评审标准、鼓励医师多点执业、自由执业等。同时，加大基层医疗机构医疗硬件投入，有目的地匹配并实施医疗保障体系，如适当降低三级门诊医药费用报销比例、提高基层医疗机构门诊报销额度等，从制度上改变患者就医行为。其次，政府需重视医学知识的普及工作，持续、深入地对社会公众进行分级诊疗制度优越性的介绍，同时对各级医疗机构的服务对象、功能定位、诊疗优势等多方面内容进行宣传，帮助患者树立分级诊疗理念。最后，引入互联网线上平台，创新分级诊疗模式。一方面患者可以线上预约医生、挂号、付费，大量节省就医时间，医生可以远程会诊、复诊、移动医疗，打破空间壁垒；另一方面，各级医疗机构之间可以通过互联网实现资源共享、信息共享、知识共享，有效整合医疗资源，形成人人可医、人人能医的就医环境。

3.3 完善第三方处理机制，调解医疗纠纷

应坚持公平正义的伦理原则和以人为本的伦理理念，完善并发展医疗纠纷第三方处理模式[10]。即由退休的法官、律师、医生及专业的调解员组成医疗纠纷人民调解委员会，并与保险公司建立紧密联系，由其进行相应赔偿，实现纠纷处理与救济并重。以确保运用医学、法学、管理、保险等手段对医疗纠纷进行专业的、快捷的处置调解，预防暴力行为的发生。

医疗纠纷人民调解委员会对于医疗纠纷的调解应确定统一的审核标准、调解流程、赔偿标准及方法，使整个调解过程有章可循，便于管理和监督。一起纠纷发生后，首先由接待员通过多重标准(如治疗后果、索赔金额等)判断其是否符合调解的条件，若符合条件，则立即启动调解。其次，调解员针对纠纷性质选择合适的处理方式。对于情况清楚、责任明确的简单纠纷，即时处置调解；对于复杂纠纷，先明确处置时间，确定责任后进行处理，并根据调解结果落实赔偿金额，由保险公司直接支付。当调解失败时，可以向人民法院起诉。最后结案归档，并对纠纷原因进行分析总结，为后续医疗纠纷的处理与预防提供经验。

3.4 提高医者人文素养，促进医患沟通

部分医务人员人文素养的缺失导致医疗质量的下降，同时影响了患者的就医体验。医院内部应从柔性管理和体制建设两方面实现对医生人文素养提升的管控，形成监督与自律并重的管理氛围。科学的管理可切实提升医务人员的人文修养，为构建和谐医患关系奠定良好基础。

建立合理的、完善的，由第三方辅助的沟通助手制度，是减轻医患压力、构建和谐医患关系的重要方式。沟通助手负责除了主治医生问诊之外所有信息的收集与沟通，包括为患者解释病情、介绍治疗方案、医疗风险以及费用情况等。在人员选择上，建议由规培生或处于实习期的医学生担任。规培生具备专业知识和沟通技巧两方面素质，受过医学伦理学及心理学教育，技能较为全面，且多为年轻人，有更多的时间、精力和更饱满的热情与患者进行沟通。沟通助手在接待之初就应积极、诚恳地为患者服务，耐心解决患者问题，倾听患者诉求，建立信任关系。在这个过程中医院应制定相应的内部规章，简化沟通流程。例如回答患者提问应以陈述事实为主，不能加入主观意见，放平心态，允许患者提出质疑并保证其意见有地可诉，同时将有价值的信息及时反馈给主治医生，保证信息的双向流动。

在沟通过程中，沟通助手应关注不同生活背景、文化程度的患者，并根据其特定的生理、心理特点，采取差异化的沟通方式及技巧。医院应安排沟通助手随实习科室定期轮转，了解各科室的不同条件与情况；同时鼓励沟通助手之间相互交流，通过小组研讨、角色演练等方式总结经验，提高沟通技能。此外，建议将叙事理论引入临床沟通，融合人文色彩，增加服务语言的“温度”。