医学伦理学回顾与展望

丛亚丽

(北京大学医学部医学伦理与法律系(筹)，北京 100191，ethics@bjmu.edu.cn)

编辑：丛教授，您好！2018年《中国医学伦理学》杂志创刊30周年，我们想借此刊庆之际，请您对医学伦理学教育、研究、实践、学会工作以及从国际交流等方面对我国医学伦理学作以简要的回顾和展望。

丛亚丽：承蒙杂志信任，有机会从一个医学伦理学专业教师的角度，对医学伦理学教育、研究、实践、学会工作以及以国际交流等方面对我国医学伦理学进行简要的回顾和展望。这里所说的医学伦理学，不完全局限在临床伦理领域，而是延伸至生命伦理学和公共卫生伦理范围。时间跨度主要从2007年至2017年。

编辑：那就请丛教授先谈谈医学伦理学教育的现状，以及我们在实践教学中遇到的一些实际问题吧。

丛亚丽：我先谈谈本科生的医学伦理学教育吧。医学伦理学是所有人文类的课程中在医学院校开设得最广泛的，师资和课时基本得到保证。据不完全统计，这十几年共几十种教材面世，分别有针对本科、专科，也有不同的高等院校规划类教材等。虽然教材质量一直是个问题，但这些年的进步是客观存在的。

比较理想的医学伦理学本科生教学，是针对本科生所在的专业领域，进行伦理问题的反思和提高其分析及解决问题的能力，继而预防伦理问题的发生。例如，针对临床的本科生，我们应进行临床的医学伦理学教育；针对公共卫生学院的本科生应该提供公共卫生伦理学教育；针对护理学院的本科生，应开设的是护理伦理学。关于教学的具体内容，我们还缺乏类似英国的关于医学伦理学教育的共识报告。例如1987年英国的Pond报告(Pond Report)，1993 英国医学总理事会(GMC)的Tomorrow’s Doctors，1998年英国的共识报告(UK consensus statement)，以及系统的针对医学伦理学课程的文献综述及评价报告，对医学伦理学教学提供了具体的指导。

根据我校医学伦理学教学的调整和思考，医学生曾经被要求阅读伦理学原著和经典，但无论是从教学督导老师的反馈，还是学生的反馈，此种教学模式受益的学生比例不高。医学生一方面由于课程压力，难以花时间阅读，目前的培养模式也尚未帮助医学生养成反思和自主阅读思考的习惯和能力。因此，下一步的教学拟调整为选择较短的直接与医学伦理学相关的阅读文献，而非伦理学原著作为阅读资料，对于资料本身的研读再深入和透彻，结合具体的案例进行融会贯通。

编辑：本科阶段一般是采取广泛性授课的学习模式，学习的内容大都是基础知识。可是到了研究生阶段，就是以具体的专业方向为导向，更有针对性的、系统性的、自主性的学习模式。这个阶段也是比较重要的阶段，这是我们医学伦理学研究人才梯队建设的基础。那么，还请丛教授为我们分享一些医学伦理学研究生教育方面的经验。

丛亚丽：医学伦理学的研究生培养，随着硕士点和医学人文自主招生的增加，而得到大幅度提高。据不完全统计，20余所医学院校有医学人文研究生招生资格，另外还有一些综合性大学的哲学系也在培养生命伦理学和医学伦理学方向的研究生。

研究生教育中存在的问题主要体现在研究生的培养方案设计和实施，缺乏扎实的伦理学基础和论证能力的训练，学生的培训多体现在经验层面的操作和调研。这方面的改进主要依靠于研究生导师队伍本身的能力再提高。退一步看，目前的研究生导师队伍在其当时的培养条件下，便存在这种营养不良的问题，即，我们导师队伍本身还需要持续的学习和能力提升。因此，这个现状的改变需要一些时日和学术共同体的共同努力。

医学伦理学教育另外一个部分，与医务人员的继续教育有关。无论是学会，还是杂志社，或是医疗机构和医学院校等都通过专培、讲座等形式开展，也逐渐形成了一批来自医生的医学伦理兼职队伍。但在继续教育内容的设置以及对医务人员的要求等方面，还比较欠缺可持续和系统的设计。

编辑：如果说教育教学是研究、实践的基础与前提，那么学科的发展和进步就是我们前进的目标和动力。医学伦理学这门学科与其他一些学科相互交融，甚至是紧密结合的关系。请丛教授从学科发展的角度，帮我们厘一厘这个关系。

丛亚丽：医学伦理学与一些相关学科的关系确实需要进一步厘清，这样我们才能更加准确的从医学伦理学学科的进展和局限性的宏观层面把握我们发展的方向。

首先，我先谈谈医学伦理学与医学人文的关系。

医学人文是个学科群，它是以历史、文化、宗教、哲学和美学等视角，审视医学的演化、追问医学的意义、重塑医学的价值，从而更好地理解健康与疾病，理解病患与治疗，重新定位医患关系，重建卫生政策和医疗服务的基石。

医学伦理学/生命伦理学作为应用伦理学，它是对生物医学领域中的伦理问题进行反思，对相关行为进行规范，以至对某些难题进行讨论形成共识。它可以理解为医学人文这个学科群中一个视角——哲学伦理学的视角，但它并不侧重在对伦理学基本理论的探讨，而主要以问题导向来进行问题的分析和解决问题的路径以及相关制度的探讨。虽然应用伦理学不以基本理论问题研究为重点，但近半个多世纪以来，医学伦理学/生命伦理学的一些问题反过来对某些伦理理论造成冲击。因此有学者提出，当今的应用伦理学，是伦理学的当代形态。例如，一些学者已经关注到美德伦理在医学伦理学中的重要地位，它体现了医学行业的独特性。

其次，医学伦理学与医师职业精神的关系。

Medical Professionalism，一般多译为医师职业精神、医学专业精神、医学专业素养。其特点是强调医生群体的准入、胜任和医疗行业的自律。“新千年医学专业精神：医师宪章”发布的重要背景就是患者的需求以及达到这些需求所需的有限资源都越来越多地依赖于市场的作用，因此现代医学实践在各个文化和社会中普遍面临着前所未有的挑战，其中以放弃将患者利益置于首位与传统职业责任之间的挑战最为突出。为了维护医学对社会的承诺，医疗行业重提医学专业精神，不仅要求医师个人对患者负责，而且要求他们作为集体去为社会民众的健康利益而努力，进而促进医疗卫生体系的改进。

与医学人文聚焦在情感沟通、价值理念和互相理解等视角不同，医师职业精神更侧重在实践执行、制度建设和促进社会公平。医学伦理学/生命伦理学虽然也强调实践和应用，但更多是指医务人员个体层面，主要在于解决特殊案例中的伦理问题，而非职业精神所强调的群体层面和制度问题。

近年叙事医学也在发展。从概念界定上，叙事医学的主体是医务人员，本意是把文学叙事作为其诊断治疗的一个辅助工具。若从此点看，我国叙事医学的研究，更需要人文学者与医生的合作，使之发挥帮助医生诊疗的辅助功能。

编辑：感谢丛教授为我们厘清了医学伦理学与医学人文、医师职业精神的关系，使我们了解了这三者的关系，有交叉融合，也有各自的发展路径。我国叙事医学的研究，离不开人文学者与医生的合作。还请您为我们举例分析一下，您上面提到的人文学者与医生的合作，如何在医学伦理学学科本身的研究进展中发力？在今后的发展中，作为学术成果交流阵地、临床实践经验分享媒介，我们杂志该如何助力学科发展？

丛亚丽：以《医学与哲学》和《中国医学伦理学》两个期刊为例，以专论或重点推出的学术论文，分别涵盖了叙事医学、癌症筛检与癌症治疗的哲学反思，SCI问题与中国学术评价机制研究、医学人文教育规划纲要与考核标准、全球健康、生命伦理理论基础与原则研究、公共卫生伦理、卫生保健伦理和慢性病防控反思等。一些新兴的问题，如生物样本库建设中的伦理问题，移动医疗与大数据问题研究、基因编辑伦理和精准医学的哲学反思和伦理问题等，都已经有所涉及。

可以说，我国医学伦理学相关议题丰富，很多议题已有了深入的研究，如医患关系、医患沟通、关于医改中市场与政府关系的问题、知情同意、器官移植、辅助生殖、安乐死、临终关怀以及生前预嘱等领域的伦理问题。简要地说，我国对于死亡相关议题比较关注，但对于生命初始、胚胎的道德地位和流产等问题关注相对较少。对医师职业精神、对伦理学委员会的制度建设和能力建设研究也很多，但对临床的具体领域，如儿科伦理，尤其是严重缺陷新生儿涉及的伦理问题，缺乏进一步研究。

医学人文走进临床，是近年发起的一个重要议题。其中一个问题需要厘清，即，谁是医学人文的实践者？医学人文学者到底能发挥什么职能？这个问题与下面的医学伦理实践工作的开展也有关。一些临床医生认为，医学伦理学研究者没有“落地”，对临床问题的建议不能令医务人员满意；另一方面，临床医务人员在没有经过系统培训的情况下，对于伦理的分析和解决，缺乏论证和说服力，有时偏离了患者利益至上的理念。个人认为，医学人文是医务人员实践工作中不可缺少的要素，主体自然是医务人员。医学人文学者发挥的功能是反思和批评功能，对看似不是问题的问题提出质疑，对问题中需要从伦理和哲学中进行分析的部分提供专业看法。但医学人文学者的功能不是解决问题，而是提出和思考问题。按照苏格拉底的思路，如果把医学人文学者理解为助产士的话，那么，生孩子的永远是医务人员。

展望未来，我国医学伦理学还需要进一步关注如下几个领域：对于卫生公平的研究，这涉及医学伦理学关于公平理论的再深入理解和对医改提出更加可行的指导；为迎接精准医学时代的来临，需要对大数据伦理、个人基因信息的管理、药品的有效与昂贵之间的矛盾等问题的研究；文化对比研究之后的走向，不仅停留在不同文化和理念的区别，还需要对于中国伦理思想进一步理解，寻找人性或人类生活中共性的价值理念。在看到差异之后，不能简单以文化不同做挡箭牌，而可能忽略掉共性问题，即针对哪些是中国自己特殊的贡献，需要深入讨论以形成共识。聂精保曾撰文“知情同意在中国不适用吗？”便做了较好的诠释。作为人文学科群之一的医学伦理学，需要清楚地看到，中国文化与任何文化一样, 存在于解释之中，毫无批判地便对非西方和西方进行区分的研究方法是经不起质询的。例如对于抗生素滥用这样的问题，既不能简单地归结中国文化，也不能简单地归为我们的临床制度，而需要全球卫生的视野。我国也需要对全球卫生伦理中国问题进一步关注。虽然基于各种课题支撑的社会调研越来越多，已经代表我国医学伦理学研究方法的转变，但对某个案例的深入、长期追踪和思考，是我们需要加强的。

多研究些问题，少谈些主义，是符合应用伦理学的基本范式的。但这不等于我们不需要扎实理论功底。对于基本理念，不同文化差异异同的分析，全球化视野下的伦理问题的研究和中国的解决路径的贡献，仍有待加强。也正是因为我们很多医学伦理学者缺乏扎实的普通伦理学基础，才使得我们对问题的解决缺乏说服力。

编辑：《中国医学伦理学》才刚刚到达三十而立正壮年的阶段，而医学伦理学的发展也才刚刚步入蒸蒸日上蓬勃发展的轨道。在理论研讨、试验研究、临床实践中，学者同仁们应如何更好地参与到实际工作中，如何规范研究者的实践行为，净化学术环境呢？还请丛教授给我们一些建议。

丛亚丽：医学伦理学实践的开展，也仍有较大的提升空间。我先从生物医学研究的伦理审查实践方面谈谈我的一些想法吧。

随着国际国内生物医学研究的开展，顺应并接轨国际科研伦理审查制度以及我国GCP的完善和要求，生物医学研究的伦理审查(IRB)已经成为涉及人的生物医学研究开展的必要条件。我国无论是医疗机构还是医学院校，在伦理委员会的建设和能力提升方面，均有长足的进步。因审查范围是针对涉及人的研究，因此，理论上也应该涵盖到公共卫生和流行病学研究以及社会行为及心理学研究方面的伦理审查。由于研究者的意识和多数机构伦理审查范围尚未涵盖这部分研究，这些领域还存在漏洞。

保护研究中涉及的人类受试者，是个系统工程，单一的伦理委员会难以高质量地完成。美国在这方面的制度建设一直处于领先地位，已经要求尽可能地实现所有机构统一行动。机构之间的同质性要求，得益于美国卫生部所鼓励发展的基于机构自愿的认证。HRPP旨在强调多部门、多要素之间的密切合作，以保证人体研究能在遵守政府法律法规以及机构相关政策的前提下，通过遵循其合理的科学设计与负责任的研究行为，最小化对受试者可能的伤害，保护其权益和福利。我国在这方面也已经取得了较大的突破和进展。2017年10月8日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗械创新的意见》，对完善伦理委员会机制，提高伦理审查效率提出明确要求，合作研究的单中心伦理审查成为必然趋势。可见，切实加强伦理委员会的培训、能力建设、研究者的伦理意识、伦理审查和过程监管，知情同意及其过程等，是我们伦理审查实践能力提升的需要。此外，如何在学习借鉴美国经验的基础上，立足国情，创新开拓真正适合我国国情的受试者保护制度和策略，仍然需要我们长期不懈的努力与探索。值得一提的是，部分学者已在探讨区域伦理委员会的建设、定位等问题；相关的医学专业委员会组织相关学者，自发地研究未来的伦理审查互认机制。

伦理审查既是实践工作，也同时需要加强研究。以基因编辑研究的伦理审查为例，我们需要深入了解其风险到底在哪里，也需要了解国际的共识，才能负责任地给出审查结论，研究者也更加有把握地进行负责任的研究。同样，干细胞研究和伦理审查也存在类似的问题，除了2003年原卫生部和科技部出台的原则性规范，我们学界尚未形成进一步具体细致的伦理指导，尚未能为临床医务人员提供更加具体的帮助。

其次，我想从临床与公共卫生工作的伦理咨询实践这个角度讲讲。

20世纪90年代初医疗机构的临床伦理咨询委员会工作曾经有过开端，并行使培训、政策咨询功能。随着原卫生部对生物医学研究伦理审查委员会工作的要求，医院在此方面的工作便多侧重在研究审查工作的开展，临床咨询的功能便没有进一步得到加强。其中缺乏专门人才是原因之一。IRB的建设固然重要，但在每天的临床工作中，医务人员对伦理咨询的需求其实更加普遍，毕竟不是每个人都做研究。伦理咨询委员会虽然也表现为一个委员会的工作，但它更侧重于医学伦理在医务人员中的普及和提升，是伦理意识在日常工作中的体现。国际上做得比较突出的，是芝加哥大学临床伦理中心的伦理咨询模式和对专门的研究员的培养，已经形成规模效应。

2003年“非典”之后，我国的公共卫生伦理开始萌生，公共卫生实践中的伦理问题，越来越得到重视。但针对公共卫生实践和决策的伦理咨询委员会，不仅是我国，在国际上也是一个短板。公共卫生监测工作既有研究的成分，也有实践的成分，因此对伦理提出了更多的需求。目前，WHO已在组织专家研讨和制定相关的伦理规范。加拿大在这方面起步较早，例如强调关注公共卫生实践工作中在数据收集、保存、使用等方面所涉及的伦理问题，同时也拓展既有受试者保护概念，实现公共卫生项目全过程的人的保护的理念，为我们提供了较好的参考模式。

第三，医学伦理学学会：小圈子与大圈子尚需进一步融合。

在医学专业学会中，生殖领域对医学伦理问题的研讨和共识的形成方面比较突出，此信息得自于胡庆澧教授，他曾是其中一个协会的伦理委员会的委员。例如：FIGO (the International Federation of Gynecology and Obstetrics)便有医学伦理学委员会，对相关的伦理问题形成共识和指南；另外，美国生殖医学协会ASRM(American Society for Reproductive Medicine)的伦理委员会也出台大量的伦理学规范。这说明，医学专业团体如果能把伦理相关工作融入其中，至少说明这个专业学会比较成熟了。据我有限的了解，我国在生殖医学、精神卫生、器官移植等专业学会中都专门组织过专场的医学伦理研讨，促进对一些问题的理解。但客观地说，学会还没有把对一些共识的形成作为工作重点。美国医学会(AMA)，早在创立之初的1847年便出台了医学伦理学基本原则的文件，20世纪50年代开始酝酿医学伦理与法规事务组。截至目前，此事务组已出台220个文件，涉及临床工作的各个方面，为其他医学专业学会提供指导。我国医学伦理学未来的一个重要工作应该是与其他分会合作，针对迫切的问题进行研讨，出台共识，定期再进行修订。同时也与继续教育工作结合，培养越来越多的胜任的医学人文实践者，他们将是临床和公共卫生领域中的人文工作的主力军。

在医学伦理学的国际交往方面，可喜的是，随着医学伦理学研究生培养和国际合作项目的开展，无论是在国外召开的国际会议，抑或是在国内召开的国际会议，我国已经有一批年轻学者初露头角。他们在国际刊物上发表文章，进行会议发言，参与讨论。但我们需要突破的是，不能只就中国的问题发声，而能就事论事，真正参与到对某个普遍问题进行探讨。2018年12月初在印度即将召开的第十四届世界生命伦理大会，希望有更多的年轻学者进入国际交流的视野。