30年来我国临床伦理研究主题之特点与反思——基于《中国医学伦理学》刊登论文的分析

张新庆，李传俊,蔡笃坚

(1 北京协和医学院人文学院，北京 100730，zxqclx@qq.com；2 国家卫生健康委员会干部培训中心，北京 100044；3 屏东基督教医院生命伦理暨社会医学中心，台湾 屏东 900)

2018年是我国实行改革开放政策40周年。1978年5月11日，光明日报发表的《实践是检验真理的唯一标准》一文拉开了解放思想、实事求是的序幕，为改革开放政策吹响了号角。伴随着改革开放的春风，我国医疗卫生事业也取得了举世瞩目的成绩，积累了丰厚的医学人文研究成果。在众多医学人文学科中，医学伦理学/生命伦理学是最为活跃且相对成熟的领域之一，其内部学科分化，与相邻学科之间又有整合[1]。本文将以《中国医学伦理学》创刊30年来刊登的论文为主线，集中考察我国临床伦理学研究主题、特色、缺憾，进而展望新时代加强临床伦理研究的几点设想。

为此，我们先要明确“临床伦理学”(Clinical Ethics)的概念，以便确定论文选取标准和分析重点。美国《生命伦理学百科全书》(1978年)对“生命伦理学”词条的界定如下：根据道德价值和原则对生命科学和医疗卫生领域人类行为的系统研究。借此思路，我们给“临床伦理学”下一个类似的定义：结合伦理学原理和原则，鉴定和研究临床实践(主要是诊断、治疗)中的人际关系、道德行为以及相应伦理问题的一门学问。如此定义排除了生物医学研究、护理实践、公共卫生、医学新技术前沿探索、生物医药工程、医学教育等方面的伦理研究内容，除非这些方面的伦理问题与临床诊疗有直接的关联性。

1 30年来临床伦理论文发表状况及主题特点

1.1 临床伦理论文总量稳步增加

《中国医学伦理学》杂志创刊于1988年，原卫生部陈敏章部长亲自撰写了发刊词，该年度只出版了两期，次年改为双月刊。30年来，《中国医学伦理学》合计发表的各类文章接近8000篇。截至2017年12月份，在中国知网上查阅到1990年以来《中国医学伦理学》所刊登的文章合计7592 篇。2000年以后，每年总篇数在200篇以上，2017年改为单月刊后，该年刊登超过400篇论文(详见图1)。30年来发表论文最多的机构主要有：西安交通大学、潍坊医学院、首都医科大学、山东大学、哈尔滨医科大学、第四军医大学等。

图1 30年来《中国医学伦理学》上刊登文章年度统计一览

注：1988和1989年资料来自《中国医学伦理学》杂志编辑部；1990年及以后的文章发表资料来自中国知网，后者统计文章数包含了通知、会议信息等非论文类报道，因而统计资料会总量略高于该期刊实际发表的论文数量。

1.2 临床伦理论文分布初步分析

依照中国知网提供的资料(1990-2017)，《中国医学伦理学》刊登的“临床医学”类论文占6.41%(515/7592)，而单列的外科学、中医学、感染性疾病及传染病、药学、妇产科学、特种医学、肿瘤学、儿科学、精神病学和检验医学等约占7%，二者合计仅占一成多。直观看，30年来《中国医学伦理学》直接讨论临床医学相关领域具体伦理问题的论文并不多，这也就是学界近年来大声疾呼医学伦理学要走进临床的一个重要原因。30年来针对临床伦理问题的论文占比虽说不高，但涵盖了不同类型科室。例如，2012年就发表了两篇检验医学伦理论文，包括陈慧芬、吴瑛婷、樊民胜的《浅谈医学检验中的伦理》和严能兵、吕辉的《医学检验中的若干伦理问题及对策》，后者指出了医学检验人员要履行告知义务，告单发放时要保护患者隐私。

从《中国医学伦理学》刊登论文的关键词分布看，与临床伦理议题直接相关的关键字及占比分别是：“医学伦理学、医学伦理”占9.15%(695/7592)、“医患关系、医患沟通”占8.87%(647/7592)、“道德、医德、医德教育、职业道德或医德医风”占6.88%(522/7592)、“伦理学、伦理”占4.62%(351/7592)、“知情同意”占1.90%(144/7592)。这些关键词占比合计为31.43%。显然，单从关键词分布看，近1/3的论文与临床论题有关联。当然，具备这些关键字的文章也可能是在讨论临床试验、公共卫生、护理实践、生物医学新技术中的伦理问题或探讨伦理学理论、医德教育方面的问题。

与临床伦理议题关系有间接联系的关键词包括生命伦理、生命伦理学、医疗纠纷、医务人员、临终关怀、伦理问题、医院管理等。这些关键词合计占比为7.51%(570/7592)。例如，李曌懿等人于2009年发表的《暴力侵犯医生权利现状的原因分析》和周英丽等人于2016年发表的《440例医疗纠纷案例回顾调查分析及防范对策探讨》均论及了医患关系不佳表现及诱因、医患纠纷及赔偿，并非以伦理反思为主。再如，李义庭等人于2013年发表的《关于我国临终关怀事业发展政策保障的思考》一文虽然论及了临终关怀和尊严，但更多是讨论临终关怀保障体系。查阅原文后发现，带有“生命伦理”或“生命伦理学”关键词的论文往往是讨论生物医学新技术引发的伦理问题，因而也归为此类。此外，与临床伦理议题关系不密切的关键词包括伦理审查、伦理委员会、人文关怀、医学生/大学生、护理伦理、安乐死、健康教育、医学教育等，包含了这些关键字的论文占总量的六成。

1.3 临床伦理论文主题分类

依据《中国医学伦理学》刊登的临床伦理论文的内容和摘要分析，我们大致概括了五类临床伦理研究主题，举例说明如下：

1.3.1 医德与专业精神。

临床伦理思想的要义是：医本仁术，德乃医本。蔡定彬于2011年在《医德与医术的辩证思考》一文中称：精湛医术为患者除病祛痛，而医德是医术的指引。同年，王振义院士也撰文指出：医生应当关爱病人，淡泊名利，注重医德修养，踏实工作[2]。这些朴实无华的谆谆教导说出了临床医生应该坚守的职业操守的真谛，也需要深入研究临床实践前沿的伦理问题，养成医学职业道德，追求医德实际效果[3]。规范伦理需要德性伦理的补充，才能走出医学伦理困境[4]。美德建设与制度完善的互补与共进，医学科学精神与医学人文精神的统一[5]。

1.3.2 以病人为中心。

临床医疗活动要以病人的身心健康为中心，理解和尊重病人的价值、偏好和满足病人清晰表达的需要。刘俊荣于2000年发表的《临床误诊的伦理因素及对策》，2011年程红群的《非合理医疗行为的伦理探讨》和黄瑾的《超说明书用药的伦理研究》，陈秉雄等人于2014年发表的《临床路径诊疗模式的医学伦理学价值》均从不同侧面指出了临床误诊、误治、不合理用药、过度诊疗等行为均背离了病人利益至上的理念。李本富提出了药物治疗应遵循安全性、有效性、经济性和个体化原则[6]。潘莹和程现昆于2012年在《医生责任的伦理分析》指出了医生有临床诊断和决策责任，要为人民健康负责。

1.3.3 知情决策。

医学伦理学如何回归病床旁？临床决策专业性强，需要结合病情、医疗条件、医生经验和病人及家属的意愿综合考虑后的决定。2001年王德彦发表的《论知情同意的本质及其要素》，张涛的《病人的知情同意与医生的特殊干涉》，赖萍于2011年发表的《信息不对称状态下的知情同意权》均指明了知情同意的要义，手术科室知情同意书的书写应做到告知内容的规范化、告知程序的规范化[7]。吴军和朱兵在2013年发表的《共同决策在骨科中的应用》是为数不多的有关医患共享决策的论文。临床伦理咨询借助伦理调节功能，事先防范医患冲突或纠纷、多学科专家合力会诊[8]。医疗机构进行伦理查房工作，完善医疗服务[9]。

1.3.4 医患关系。

医患关系研究内容包括了医患关系紧张状况、医患关系类型、医患信任、医患纠纷，医患沟通、医学高新技术临床应用对医患关系的影响等。曹跃于2013年发表的《不遵医行为的成因分析及对策探讨》，尹益民等人在《构建超声科和谐医患关系的策略》，王蔚等人于2014年发表的《ICU面临的医患冲突原因和应对策略》等就是其中的代表。刘丽丽等人介绍了急诊患者为中心的五步式沟通模式的五个步骤[10]。

1.3.5 临床科室伦理问题。

从病种看，现有论文剖析了恶性肿瘤、艾滋病、精神疾病、糖尿病、心脑血管疾病、器官移植；从患者类型看，患儿、慢性病患者、急诊患者、临终患者，有些论文分析了病患带来的身心痛苦，隐私保护、情感互动、人文关怀[11]。2005年，张仲林等人发表了《颅脑肿瘤手术中的临床伦理学问题探析》，李海玲的《妇产科临床教学中存在的伦理学问题及对策探讨》，2014年史瑞明等人发表了《儿童哮喘诊治过程中的医患沟通》，2017年朱雪荣和张雪妮发表了《提高外科患者对隐私权保护意识的新思考》以及张雷等人的《艾滋病防治中患者权利保护的伦理问题探讨》。石大璞提出了癌症临床治疗中应遵循的伦理原则：尊重、有利无伤、公正、公益、身心并治、整体综合与心灵关怀结合、医术精湛与医德高尚并行、临床疗效与经济利益同重[12]。

1.4 临床伦理研究特点

结合中外30年来的发展趋势，我们粗略概括了《中国医学伦理学》刊登临床伦理论文内容所彰显的五大特色。首先，顺应医学模式转变、伦理学回归病床的呼唤，重塑医德和医学专业精神[13]。第二，由医疗保护主义的角色，演变成为尊重患者自主的角色，伴随对于知识就是力量的专业角色反省，转化成为知识就是分享，力量源于参与的医患伙伴关系形成新价值[14]。第三，为了重塑医患信赖关系，特地延揽伦理学家进入医界，顺利发展出临床伦理咨询的方法与技能，促成了医院临床伦理委员会的诞生，藉由制定政策、教育训练，并提供临床伦理咨询[15]。第四，针对日益复杂的医患关系恶化以及不同临床科别医患沟通的需求，医学人文素养成为临床医生必修课[16]。最后，在临床伦理委员会的制度性安排下，针对不同科别和临床场域患者的特性，配合缓和安宁疗护等新需求，发展出更为细致的伦理准则或是指引[17]。这样的全球临床伦理发展趋势，也充分呈现在《中国医学伦理学》刊登的临床伦理论文内容中。

由此可见，作为致力于我国医学伦理研究和教育的专业期刊，30年来《中国医学伦理学》刊载的临床伦理类论文逐渐形成特色，体现了当代世界临床伦理发展的趋势，为和谐的医患关系构建、临床伦理决策和咨询、医院文化建设提供了伦理支撑。

2 我国临床伦理研究之缺憾

2.1 针对临床科室或特定病种之伦理研究问题不全面、不系统

仅从30年来《中国医学伦理学》上刊登的临床伦理类论文占比和分布看，我国临床伦理的理论建设是个薄弱点。首先，《中国医学伦理学》上刊登的针对具体临床科室或特定病种的伦理论文占比远不如对医学新技术、临床研究那么兴趣高。数量众多的医患关系类论文非专注于特定科室或病种引发的个性化问题[18]。第二，偏重理论性的论文主要停留在知情同意、隐私保护、有利/不伤害、分配公正等原则或准则在具体临床情形中的应用，主要是一种自上而下的带有演绎推理性质的论述风格，而鲜有自下而上，密切结合临床伦理问题、细致周密的伦理论证或构建新伦理规则的论文[19]。第三，现有针对特定临床科室或病种的论文过于注重临床伦理的实践性和实用性，尚未系统挖掘具体临床科室的伦理蕴含，缺乏理论深度，难以给临床医生提供带有普遍性的伦理指导[20]。最后，关于临床伦理问题进行定量分析的论文并非均采用严格的科研设计和统计。

2.2 临床医生参与度偏低，对临床决策有参考价值的论文偏少

临床伦理论文的写作实属不易，写作者既要具备丰富的伦理知识，又要善于思索临床诊疗活动中引发的伦理问题。诸如郎景和、胡大一、李本富、何权瀛这样具有深厚人文底蕴又积极投身于临床伦理论文创作的医生仍是凤毛麟角。临床医生与伦理学研究者的合作研究论文也不多见。造成多数临床医生不发表临床伦理论文的原因主要有三个方面。首先，临床医生因繁重的医疗、科研和教学任务而无暇细致思索伦理问题，或因为没有受过系统的伦理学教育培训而不知如何撰写伦理论文。第二，各级卫生主管部门和医疗机构在职称评定、年度考评等方面的导向，让医生缺乏撰写医学人文类论文的驱动力。第三，医疗机构没有建立类似科研伦理审查那样的临床伦理咨询体系，医务人员和患者遇到棘手的临床伦理问题(如终末期患者是否需要开展常规但高风险且费用不菲的手术)，无处请教和咨询，另外医学伦理学界对伦理咨询的研究和宣教也不够[21]。最后，临床伦理决策论文比较少，质量不是很高，难以指导医务人员运用伦理原则和方法对临床上遇到的技术选择和运用问题开展伦理决策。

2.3 体现我国临床诊疗实际的伦理研究范式尚未成熟

按理，历史更为悠久的临床伦理学更有资格率先成为医学伦理学的成熟分支学科，但实际情况是否如此乐观呢？临床伦理学能否成熟，首要看它是否满足特定的学科条件，满足的条件越多，被认可的可能性就越大。Beauchamp和Childress在《生命医学伦理原则》一书中提出了衡量伦理学理论能否成立的八个充分条件：清晰性、自洽性、完备性和综合性、简单性、解释力、论证力、推导力和实用性[22]。如果按此标准衡量的话，虽说30年来《中国医学伦理学》刊登了数百篇较高水平的临床伦理论文，但很难说我国临床伦理学已经形成了公认的研究范式。客观上，在临床伦理理论基础、伦理原则、分析框架和研究方法等方面研究基础薄弱。例如，现有论文不足以有效回答：是否构建了一套逻辑自洽的临床伦理概念体系？有何特殊的研究对象物件、内容和方法？对这些基本论题的解答关乎临床伦理学之学科定位、研究范式和学术影响力。可见，目前国内外的临床伦理学理论构建尚处于成长阶段，远未成熟。

3 加强临床伦理研究的四点设想

3.1 聚焦有明确指向的临床伦理议题，系统开展概念分析和观点论证

在深化医药卫生体制改革、实施健康中国战略背景下明确临床伦理重大议题。新一轮医改引发利益格局变化、临床科室运行方式调整、医务人员行为模式改变、医患关系变化。为此，卫生管理人员、临床医护人员与人文社会科学研究者应系统讨论和反思与深化医改九年来的重大临床伦理议题。其次，深入系统地研究临床科室或特定病种引发的伦理问题，处理这些撰写伦理问题与临床诊疗活动中管理、心理或法律问题的关系；临床伦理问题的解决要聚焦在提高病人和医务人员的生命、健康和权益。无论是关乎临床伦理学科建设的大问题，还是具体临床科室或病种遇到的实际问题都需要专题深入持续地进行概念分析、提炼论点，充分论证，避免“言不及义”[23]。这些问题包括：发展临床伦理学必须明确核心临床伦理概念有哪些？这些核心概念的内涵和外延是什么？这些核心概念之间有何内在逻辑关联性？

3.2 借鉴“四主题进路”成功经验，探索中国特色临床伦理研究范式

我们要善于融通古今中外各种理论资源，为当下的中国临床实践提供先进伦理思想观念的指引，加快构建中国学派气息临床伦理学。Albert R. Jonsen, Mark Siegler和William J. Winslade的名著《临床伦理学》提出循序渐进导引临床决策思维的四主题进路(又称“四象限理论”)简洁、清晰、解释力强，堪称临床伦理研究之范式[24]。“医疗适用性”充分体现了有利/不伤害原则，也揭示了医疗告知的主要内容；理解并尊重“病患偏好”促使医生充分告知并获得其同意；治疗目标就是提高患者的“生活质量”，为此还要兼顾患病与治疗的“情境特征”。这四个研究主题蕴含了有益于患者、不伤害和尊重等伦理原则。我们要借鉴“四主题进路”的研究风格，认清临床医疗实践的本质，探寻真实的患者世界，解决临床伦理根本问题。借鉴中外医学伦理学发展的经验，确立一套能充分反映临床伦理特色的概念体系[25]。

3.3 创新学术平台，吸引临床医生关注和参与，携手推进临床伦理学科建设

三十而立的《中国医学伦理学》要未雨绸缪、精心策划，继续发挥好“逢山开路、遇水架桥”的学术纽带作用，在“探索与争鸣”栏目中开辟由临床医生与人文学者互动参与的笔谈，不定期召开临床伦理专题研讨会，吸引更多的临床医生投身伦理研究和论文发表，加速推动我国临床伦理学学科体系建设。《中国医学伦理学》上刊登的临床伦理论文要实现如下目标：在宏观上，明确的学科定位、分析框架、研究范式，应对多元化临床伦理问题，寻找到最能解释临床道德现象的理论学说，提炼临床伦理原则；在微观上，加强具体临床科室和特定病种的伦理研究，为临床伦理源源不断地注入源头活水。

3.4 积极探索行之有效的临床伦理咨询体系

负有教学使命的医院先行建立临床伦理委员会，发挥医疗机构政策制定、教育训练，以及提供临床伦理咨询的功能，尤其针对临床伦理相关议题的解决提供制度上的协助，并为不同科别发展临床伦理指引提供重要的制度性导引[26]。首发于大学附属或承担有教学任务的医院，而后普及成为全国性的相互支援以及学习网络，如此才足以扩大并深化临床伦理发展以及学科建置的基础，尤其是提供临床伦理咨询方法发展的肥沃土壤[27]。建立临床伦理委员会，促成临床伦理学科建设，值得医学界和伦理学界共同采取行动。

4 讨论

由于缺乏完整的资料，本文并未对《中国医学伦理学》发表的临床伦理类论文进行定量分析。这些临床伦理类论文的关键词多采用了内容包含广泛的“医德”“医患关系”“医学伦理”等，因而难以细致地按临床伦理研究主题分类及进行后续分析。为此，我们建议《中国医学伦理学》杂志要建立规范的发表论文数据库，梳理以往发表的临床伦理论文的作者、关键词、主题分布，系统归纳发表临床伦理论文中研究方法、基本观点、论证风格等。

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