医务社工介入医联体内分级诊疗工作探析

■ 薛世文 李顺平 尉 真 秦成勇

国务院《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出，医联体的建设有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，促进分级诊疗更好实施，满足群众健康需求[1]。国内部分医院及医联体内的医务社工，作为医疗机构和患者的“中间人”，就分级诊疗的开展，正在积极探索可行之道。2004年，山东省以S医院为主体成立了S医院集团。2008年，S医院成立了医务社工办公室（以下简称“社工办”），并通过医务社工在整合社会资源、增加人文关怀等方面的专业服务，提升医疗服务整体水平和患者就医获得感[2]。2013年底，为进一步贯彻落实分级诊疗制度相关政策及要求，S医院进一步加强并推进了与基层医院的合作。

1 S医院医务社工现状

1.1 人员配置及职责

山东省S医院社工办目前有医务社工11人，其中8人已取得社工资格证。社工办由高校教师、专家提供专业理论支持，运用带与“医务社工＋志愿者”相结合的模式开展工作；正、副主任由取得社工资格证并有医学背景者来担任。实务方面，采取“医务社工＋志愿者”的方式，由专职医务社工带教，为社会工作专业学生提供实践机会与指导。同时，组建了由山东大学学生、社会工作者、爱心人士等组成的志愿者团体，支持实务工作的开展。

S医院医务社工职责：（1）对住院患者满意度开展调查，统计、汇总数据，并及时向院领导及相关科室反馈。（2）拓宽随访方式，对出院患者进行电话、邮件、短信随访，提高随访覆盖率。（3）拓宽医疗救助渠道，与红十字会、慈善总会等联系，争取医疗救助资源，扩大救助范围。S医院近10年惠民医疗救助共3.98万人次，涉及金额达10909.67万元[3]。（4）依据《志愿者工作条例和章程》制定符合医院实情的志愿者管理规章制度。近10年，S医院志愿者累计服务达26.8万小时，110万人受益[3]。

1.2 工作模式

S医院医务社工运用社会工作个案、小组和社区工作的方法，为分级诊疗更加科学化地开展做出探索：（1）个案工作。从讲解医保政策、构建患者社会支持系统等入手，帮助有“上转”需要的患者到上级医院就诊，并获得亲属的支持；对需要“下转”的患者，首先在手术前、后通过访谈等协助其克服恐惧心理，然后积极为其联系社区、康复等医疗资源进行对接。为经济条件受限者寻求支持。（2）小组工作。邀请专家对患者进行健康教育，促进患者自我管理，提高依从性；协助患者成立“肾友会”“糖友俱乐部”等，促进病友间的信息交流与团体互助，为患者的就诊治疗与康复助力。（3）社区工作。参与对同一地区同一种疾病的流行病学调查，并负责社区居民的健康宣教，提高当地居民健康素养；为患者入院就诊、出院、向下级医疗机构转诊及上级医院培养基层医生等进行协调。

2 医务社工介入医联体内分级诊疗工作

需采取“引进来”和“走出去”相结合的方式。首先，通过引入医务社工及其工作制度，发挥其调动和整合医联体内卫生资源的作用，促进分级诊疗实施；其次，医务社会工作不仅要在医联体的主体医院内开展，还应该覆盖到其他各级医疗机构中去。分级诊疗目的在于使患者得到更好的照顾，而医务社工的介入将促进医学照护更好地向“五全”（全人、全程、全家、全社区、全员）方向发展。

2.1 政策宣传与倡导

针对目前患者在双向转诊中“下转”意愿低、群众基层首诊热情不高等问题，对居民进行多形式的全民分级诊疗政策宣传[4]，并促进医患双方对医保政策的了解，提高全民对相关政策的认知程度。宣传和倡导家庭医生签约服务，鼓励并引导居民在医联体内到基层医疗机构首诊；确保上级医院对签约转诊患者提供优先接诊、检查、住院等服务[1]，进而提高医疗资源使用效率及患者满意度，使患者切身体会到医疗服务质量的提升。

2.2 资源评估与整合

通过社会工作方法，医务社工对医联体所辖区域患者、社区群众及基层医疗机构所处的环境和资源做出评估；开展患者对医疗机构信任度、就医偏好等的深入调查分析，为优化就诊服务流程提供可行性方案；做好各级医疗机构间资源对接、协调工作，使患者合理“上转”；当患者处于急性病或手术后恢复期、危重症稳定期时，能顺利转诊至下级医疗机构继续治疗和康复[1]。

2.3 协助完善转诊机制和构建转诊工作平台

首先，协助制定医联体内双向转诊管理办法，完善转诊机制及流程。对有会诊需求的患者，由医务社工协调会诊时间和人员，并向会诊双方发送会诊安排[5]。其次，为解决医联体内患者获得连续性医疗的问题，医联体内应建立转诊所需的“绿色通道”[6]，并由医务社工协助各专科医生与基层医疗机构间成立转诊QQ群、微信群等平台。这样既能为医护人员分担行政工作，使其从日常琐事中解放出来，有更多时间专注于诊疗护理工作[7]，又能使患者得到及时有效的治疗。再次，协助医疗信息共享云平台建设，使患者就诊信息、健康档案等能在医联体内公认共用，避免重复检查，便于患者转诊后直接进入治疗阶段[8]。最后，对病情稳定但还需要继续住院治疗一定时间的患者，由医务社工对其进行合理“下转”疏导与资源链接，使其在基层获得连续性治疗。

2.4 降低医疗成本

对医疗机构而言，合理转诊服务的顺利开展有利于降低患者平均住院天数、提高医院床位周转率，而上级医院与基层医疗机构的良好对接，对降低医院成本能起到积极作用。例如，医务社工在防止患者不合理滞留住院问题上，可通过个案工作，建立双向转诊和加强医疗机构、养老院、社会福利机构间的协作来解决[9]。对患者而言，医务社工可帮其联系医疗救助，来弥补其因上下级医疗机构间的报销差额而带来的经济负担。例如，2008-2016年，S医院为6万余名贫困患者提供了医疗救助，救助金额累计达8000余万元；仅2016年，该院得到救助的患者就有0.72万人，占当年全院出院总人次的7%左右，救助金额2 200余万元[10]。

2.5 构建和谐医患关系

医务社工在医患间发挥着“桥梁纽带”作用。通过医务社工的介入，使医护人员对患者进行从生物人到社会人的诊疗，并对患者疑问做出有针对性的解答，有利于医患间良好沟通及和谐医患关系的构建。同时，这可以弥补医患间的信息不对称，提高医患沟通的有效性和顺畅性，并能降低医疗机构因医患纠纷和冲突产生的开支，提高患者满意度[11]。通过医务社工介入可以帮助患者从医护人员那里获取更多不仅仅关于病情的信息，能更好满足患者心理、社会层面的需求[12]。

2.6 培训和管理医务志愿者

目前，国内配备医务社工的医院还不多，但分级诊疗要做到“以患者为中心”、对患者进行更加人性化的健康照顾，仅靠部分三甲医院的少量医务社工显然不够。因此，可根据医联体内各医疗机构的发展需求，由医务社工来负责招募、培训、登记和管理医务志愿者。通过“医务社工＋志愿者”的方式，提高居民健康素养，使分级诊疗与医联体相关政策有效落实。

3 讨论与建议

虽然医务社工在我国起步较晚，但其本土化、人性化等方面的探索并未停滞。就医务社工介入医联体建设和分级诊疗实施而言，其目的在于促进医疗服务质量与患者满意度的提升。未来对医务社工的合理引入及可持续发展需做如下思考：（1）医联体内转诊平台建设与运营需要医务社工的持续介入与协助；（2）成立分级诊疗管理委员会并在医联体内采取垂直管理模式，医务社工是其中不可或缺的要素；（3）医保异地结算、医保卡全国通用可能会导致患者不在医联体内转诊，医务社工能担任转诊流程优化及提供合理就诊选择建议的“媒介”；（4）政府需明确医疗机构中医务社工配比与职能，以增加医疗服务的人文关怀。