某肿瘤专科医院2014-2016年住院费用结构变动分析

■ 冯 俊 李英利② 陈奕如 徐婷婷 高洪达 王建政 冯启明

随着社会的发展和人们生活水平的提高，恶性肿瘤发病率呈逐年上升趋势，成为严重危害人们健康的常见病和多发病[1]。近年来，由于我国基本医疗保险的普及，肿瘤患者的就医和治疗人数有不断增加的趋势[2]。但恶性肿瘤患者的低治愈率、高费用的特点，对医疗费用控制提出了巨大的挑战。在医疗费用构成中，住院费用所占比例较大，因此控制住院费用对控制医疗费用过快增长具有重要意义[3]。结构变动度是一种综合分析费用内部构成特征及其结构变动趋势的动态数据处理方法，已有多项研究表明，该分析方法能对住院医疗费用的结构变动情况进行有效的分析[4-5]。本研究应用结构变动度方法对广西某肿瘤专科医院2014-2016年住院费用进行分析，评价住院费用结构变动趋势及特征，从而为肿瘤医院制定相关管理措施，控制医疗费用增长提供实证依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

资料来源于2014-2016年广西某肿瘤专科医院（以下简称“肿瘤医院”）HIS内住院病案首页信息，将住院费用归类为药品费、检查费、化验费、卫生材料费、诊察费、床位费、治疗费、手术费、护理费和其他费用等10项指标。

1.2 研究方法

采用结构变动度来分析肿瘤医院住院费用结构变动情况。该方法通过结构变动值、结构变动度和结构变动贡献率等3项指标进行分析[4-5]。

结构变动值（value of structure variation，VSV）反映各费用项目构成比的变动程度和方向。当VSV＞0，正向变动，表示某费用项目构成比增加；反之为负向变动，表示构成比减少。计算公式：

i为费用项目序列号，0 为期初，1为期末，其中Xi0表示期初第i项费用占总费用构成比（%），Xi1表示期末第i 项费用占总费用构成比（%）。

结构变动度（degree of structure variation，DSV）反映费用项目在该时期综合变动情况。计算公式：

其值在0～100% 变动，值越大表示该时期内结构变动程度越大。

结构变动贡献率为各费用项目VSV的绝对值在DSV中所占的比重，反映各费用项目构成比变化对总费用结构变动的影响大小。计算公式：

结构变动贡献率=|Xi1－Xi0|/DSV×100%。

2 结果

2.1 住院人均费用

肿瘤医院住院人均费用2015年增长率为3.00%，2016年出现负增长（增长率-4.17%），2014-2016年年均增长率为-0.65%。在各项住院费用中，药品费、诊察费、床位费、治疗费、护理费均逐年下降，2015年和2016年均为负增长；检查费逐年增加，但增幅下降；化验费先增长后下降，年均增长率为负值；卫生材料费和手术费也均为先增长后下降，但年均增长率为正值。详见表1。

2 0 1 4-2 0 1 6年药品费和治疗费占比均位居前2位。2016年各项费用占比名列前5位分别为药品费（47.11%）、治疗费（15.61%）、化验费（13.54%）、检查费（9.79%）和卫生材料费（9.16%）。与2014年相比，2016年药品费、化验费和治疗费占比呈现下降；检查费和卫生材料费占比呈现上升。详见表2。

2.2 住院费用结构变动值及变动度

2014-2016年肿瘤医院住院费用的总结构变动度为5.03%，年均变动度为2.52%。其中，2014-2015年变动幅度较大，为4.60%。2014-2016年，检查费、药品费、治疗费的结构变动值绝对值较大，说明其对住院费用变动影响较大；药品费、化验费、床位费、治疗费和护理费的结构变动值呈负向变动，说明其在住院费用中所占的比例呈下降趋势；检查费、卫生材料费、手术费和其他费用的结构变动值则呈正向变动，说明其在住院费用中所占的比例呈上升趋势。详见表3。

2.3 各项费用对住院费用结构变动的贡献率

2014-2016年对住院费用结构变动贡献前3位项目依次为检查费（30.11%）、药品费（22.53%）和治疗费（18.45%），3项累积贡献率达71.09%。各费用项目在不同区间对住院费用结构变动贡献不尽相同。2014-2015年对住院费用结构变动贡献前3位项目依次为药品费（31.44%）、检查费（16.25%）和治疗费（14.05%），3项累积贡献率达61.74%。2015-2016年对住院费用结构变动贡献前3位项目依次为检查费（35.08%）、化验费（28.38%）和药品费（14.26%），3项累积贡献率为77.72%。详见表4。

3 讨论

3.1 住院费用结构变动的主要影响因素

本次调查显示，2014-2016年检查费、药品费和治疗费的结构变动值绝对值较大；从结构贡献率看，检查费、药品费和治疗费对住院费用变动贡献最大，三者累积贡献率达71.09%。由此说明，检查费、药品费和治疗费是肿瘤医院2014-2016年住院费用结构变动的主要影响因素。从表3可见，药品费和治疗费的结构变动值为负值，说明药品费和治疗费逐年下降，是推动住院费用下降的主要因素；检查费的结构变动值为正值，说明检查费逐年上升，是推动住院费用增长的主要因素。

表1 2014-2016年肿瘤医院住院人均费用及其增长率

表2 2014-2016年肿瘤医院各项费用占比

表3 2014—2016年肿瘤医院住院费用结构变动值及变动度

表4 2014—2016年肿瘤医院住院费用结构变动贡献率（%）

3.2 控费政策措施初见成效，但药占比仍然较高

2015年国家卫生计生委等4部委印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（以下简称“控费意见”），提出将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务。从表1和表2看，肿瘤医院人均住院费用呈现下降趋势，2016年出现负增长；药品费逐年下降，也呈现负增长，药占比也呈现下降。表明医院采取的控费措施取得了良好的效果。但是，药费占比仍较高，2016年仍达到47.11%，与控费意见要求的药占比控制在30%以下的目标还有一定的差距。因此，“以药补医”形势依然严峻，需进一步加大政策实施力度控制药费。从表2看，2014-2016年肿瘤医院药占比均排列首位，因此药品费依然是控费的首选目标。药物治疗是目前治疗非手术恶性肿瘤疾病的常规方法和手段，但由于医疗纠纷和利润的驱使，医生常首选进口药物或新药，可能患者也认为进口药物比国内的常规药物疗效好，从而可能会产生不合理用药现象[6]。医院应加强对药品处方、用药水平的监管，减少滥用药及诱导需求的情况，提高用药水平，使用药更加合理化[7]。

3.3“检查养医”问题凸显，成为控费面临的新挑战

本次调查发现，2014-2016年肿瘤医院检查费逐年增加，2015年增长率高达12.30%，年均增长率达8.07%。从表2和表3看，检查费的结构变动值为正值，绝对值最大；累计结构变动贡献率最大（30.11%）。由此可见，检查费成为阻碍住院费用下降的主要影响因素。随着医学科学的发展，大量高新设备及检查技术用于肿瘤临床，如PETCT等，相应的费用也随之增加，这是科学技术进步导致的费用增长[1]。但也应该看到，在药品收入大幅下降和补贴不到位的前提下，医院可能会通过开“大处方”增加检查收入弥补药品收入下降对医院带来的影响，从而出现药品费向检查费转移的现象[8-10]。因此在破除公立医院逐利机制方面，既要继续破除“以药养医”，也要破除“以检查养医”的问题[11]。解决这些问题的关键，一是要落实政府投入责任，建立健全目标责任制考核，破除医院逐利机制[11]；二是医院应着重加强对新医疗技术及新设备使用的监管力度，应用临床路径，通过程序化、标准化的诊疗计划来规范疾病治疗流程，避免不必要的检查和重复检查等不规范的检查行为发生[12]。

3.4 体现医务人员技术劳务价值的费用结构有待调整优化

一般认为，治疗费、手术费和护理费等在一定程度上是医务人员技术劳动价值的具体体现[13]。本次调查发现，2014-2016年，治疗费逐年下降，呈现负增长；尽管占比均排列第二，但出现逐年下降。手术费呈现增长趋势，占比逐年上升，但其在住院费用中比重较低，结构变动贡献率较小。护理费逐年下降，呈现负增长，占比低并逐年下降，结构变动贡献率小。由此可见，肿瘤医院医务人员的技术劳动价值在一定程度上尚未得到充分体现。因此，在不增加社会医疗费用负担和保证医疗服务质量的前提下，降低部分大型医用设备检查化验价格，合理提高体现医务人员劳务价值的服务项目（如手术、护理等）的价格，进一步优化医疗费用结构[7,13-14]。