手术核查对术后医院获得性问题的影响分析

■ 杨利谦 崔 平 赵慧智 王永锋 王 娟

医院获得性问题(hospital acquired conditions, HACs)是指患者入院时不存在，住院期间新出现的不良情况或疾病[1]。术后医院获得性问题主要包括了术后活动性出血、切口裂开等手术并发症以及术后医院感染等问题。某三甲医院于2011年开始实施手术安全核查表，并于2014年严抓手术安全核查，有效减少了术后医院获得性问题。本研究对某三甲医院2013年-2014年手术患者病历资料进行回顾性分析，探讨规范应用结构化手术安全核查表对术后医院获得性问题的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

根据判断标准与排除标准，2013年1月～2014年12月样本医院外科手术量共计21 674例。以应用结构化手术安全核查表并进行严格督导检查为标准，将其分为对照组（2013年1～12月）和观察组（2014年1～12月），对照组10 457例，观察组11217例。判断标准：（1）根据样本医院手术麻醉系统数据，患者多次手术按术次统计；（2）转科患者科室以手术科室为准；（3）病历资料齐全。排除标准：（1）病历资料不全；（2）介入手术。登记患者临床资料，两组患者年龄、性别、三级手术和四级手术占比差异均无统计学意义（P＜0.05）。

数据清理：部分医师对首页“入院病情”理解存在差异，误将慢性疾病等“入院病情”填写为“无”，在数据统计过程中这一类疾病容易错误划分为医院获得性问题。因此，在数据统计过程中，经与临床专业科室专家沟通，明确了不适合作为术后医院获得性问题诊断，并将其排除。

1.2 方法

对照组手术核查流程：麻醉实施前由手术医师主持并唱读，手术开始前由麻醉医师主持并唱读，离开手术室前由手术室护士主持并唱读，按《手术安全核查表》依次核对信息，三次核查结束后三方统一签字确认；医务处随机抽查核查情况。观察组手术核查流程：手术医师到达手术室后签到确认，手术核查由麻醉医师主持，由巡回护士根据核查项目唱读，做到唱读一项、三方人员共同核查一项、巡回护士填写一项，每一步核查无误后方可进行下一项核查，三次核查完毕分别签字确认；医务处随机抽查核查情况，检查结果院内公示，纳入绩效管理，责任医师暂停手术授权1周。

1.3 观察指标

观察两组手术核查执行率，非计划再次手术发生率，以及术后呼吸道并发症、术后出血或血肿、与手术相关感染、吻合口瘘/梗阻等术后医院获得性问题发生率。

1.4 统计学分析

计数资料统计描述用率表示。所收集资料录入SPSS 19.0 软件，数值变量应用t检验、分类变量使用卡方检验进行统计分析，相关性采用pearson分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术核查执行率

样本医院2013年抽查297例，手术核查规范109例，手术核查执行率36.7%。2014年抽查1048例，手术核查规范798例，手术核查执行率76.15%。两组手术核查执行率存在统计学差异（P＜0.05，表1）。

表1 两组手术核查执行情况比较（例）

2.2 两组术后医院获得性问题发生率

2013年术后医院获得性问题52例，发生率0.50%；2014年术后医院获得性问题34例，发生率0.30%。两组术后医院获得性问题发生率存在统计学差异（P＜0.05，表2）。

表2 两组术后医院获得性问题比较（例）

2.3 手术核查执行率与非计划再次手术发生率关系

手术核查执行率越高，非计划再次手术发生率越低，呈负相关（R=-0.977，P=0.023，表3）。

表3 手术核查与非计划手术相关性分析

3 讨论

为规范手术核查，保障医疗安全，2010年国家卫生计生委发布了《手术安全核查制度》，并于2011年将其列入三级综合医院评审标准，作为核心条款，强制实施。

3.1 结构化手术安全核查表优势

手术医师、麻醉医师、巡回护士在繁忙的医疗工作中，容易出现沟通不畅、过分相信自己的主观判断等问题[2-3]，疏忽大意造成医疗差错，引发各种医院获得性问题。结构化的手术安全核查表汇总了术前、术后需要关注的诊疗要点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士组成的手术团队逐项核对，有利于发现手术安全隐患和潜在风险，及时处理各项不确定因素。

3.2 手术核查执行情况

韩庆奇等[4]调查发现核查表涂改率为1.69%。国内相关研究[5-6]指出麻醉实施前手术核查执行率高于手术开始前和离开手术室前，提示手术团队对手术核查的重要性认识不足，普遍相对重视第一次核查，而更容易忽视离开手术室前核查，造成手术方式、手术标本、各种管路等缺乏有效确认，出现手术名称与实际不符、管道脱落/不通畅等问题。样本医院对手术核查不合格情况进行汇总，主要存在提前签署、术后一并签署、核查项目遗漏等问题，督促规范实施手术核查是管理重点。

3.3 手术核查持续改进

样本医院自2011年开始实施手术安全核查制度后，经对核查情况进行抽查发现了手术核查执行率低、核查流程不规范等问题。经分析主要有5方面原因：一是手术医师查房、下达医嘱工作繁忙，到达手术室时间晚；二是麻醉医师负责多台麻醉，任务重；三是参与核查的三方对核查流程掌握不确切，思想上未建立核查观念；四是核查制度对三方职责、细节规定不清；五是缺乏有效的监管和整改措施。针对上述原因，样本医院于2014年起逐步落实多项举措，将手术核查纳入三基培训和每月常规检查，检查结果纳入绩效管理、院内公示，责任医师手术授权动态管理，手术核查执行率显著提高。此外，执行手术安全核查需要手术医师按时到达手术室。样本医院在手术室安装了到达手术室签到监控系统，改变了以往手术医师松散的状态，保证了手术时间，也有利于提高手术效率和质量。

3.4 手术核查影响术后医院获得性问题

术后医院获得性问题增加了患方痛苦和医疗支出，并造成医方医疗资源浪费，这也是医疗纠纷的重要诱因之一。国外多中心研究[7]和国内同类研究[5]均提示，手术核查有助于降低手术患者死亡率和手术并发症发生率。本研究提示，规范手术核查有效降低了术后医院获得性问题发生率，其中术后呼吸道并发症、术后出血或血肿、手术相关感染发生率显著下降，但吻合口瘘/梗阻发生率下降无统计学差异。后者与国外多中心研究[7]结果不符，考虑本研究为样本量有限，且术后医院获得性问题影响因素复杂，结果存在一定局限性。经对样本医院获得性问题引起的非计划再次手术进行分析，其发生率与手术核查执行率呈负相关。

综上所述，手术风险存在于各个环节，手术团队应加强责任心，树立核查意识，规范手术核查对手术病人临床结局具有积极的影响，能够有效降低术后医院获得性问题，需要认真对待，确保手术安全。