确立小康社会医疗质量的价值形态保证患者得到更多实惠

■　阎惠中

我国公立医院在快速地现代化国际化，但民众与患者对医院的公益性充满疑虑；尽管开展“优质服务亮点活动”多年，但患者看病难、看病贵的体验未见明显好转；医生护士紧张劳累，但渐渐失去了患者的信任。医院发展成绩突出，问题也很突出，患者得到了一些实惠，但满意度不是很高。发展中“亦长亦短”的不协调、不平衡问题凸显出来。需要解开发展悖论之谜：医院发展出了什么问题，如何让患者得到更多实惠，患者最想要什么样的质量？经过否定的思考，得到的肯定更为可贵，更有利于医院的健康发展。

1 我国公立医院快速现代化国际化，民众与患者喜中有忧

改革开放以来，人民生活改善，医保覆盖面扩大，医疗需求增长，公立医院快速发展。20世纪90年代，医院纷纷改建门诊大厅，新建医院大楼。城市大医院雄伟靓丽的楼群，成为城市鲜亮的景观。医院床位数倍增长，大批先进医疗设备进入医院；发达国家医院开展不久的技术项目，多数大医院很快开展了；医院推行优质服务，实施人性化护理，技术水平与服务水平明显提升。去哪里看病、做什么检查、怎么治疗，患者有了更多选择，享受到一些近似发达国家医院的先进技术，民众纷纷为医院的现代化点赞。

在经济全球化大背景下，中国医院在开放政策的推动下，朝向国际化方向前进，发展迈出了一大步。先是与我国港澳台地区和新加坡的医院相互学习往来。20世纪末，引进了ISO 9000系列标准构建质量管理体系。进入21世纪，有些医院走近了JCI。JCI是美国面向国外的医院评审机构。杭州邵逸夫医院先行一步。无锡市第二人民医院在获得亚洲医院管理奖之后，也通过了JCI认证，提高了精细化管理水平[1]。郑州人民医院是国内通过JCI认证的床位最多的医院，《健康报》为此报道了《一所国际标准化医院的诞生》[2]。湖南省肿瘤医院的报导让人感觉到，经过认证在管理上像是发生了脱胎换骨的转变[3]。现今，小医院（县医院）也兴起了采用JCI标准的热情。浙江省象山县医院通过了认证，《健康报》誉之为“登上了医院服务与管理之巅”[4]。美国的先进医院成了学习样板，直通梅奥的国际诊疗中心在河南省人民医院揭牌。解放前几所有着国外背景的大医院，接受了德国、法国的医院认证。上海中医药大学康复作业治疗、物理治疗两个专业分别通过了世界作业治疗联合会、世界物理治疗联盟的专业认证。中国医院国际化的路子越走越宽，促进了医院的现代化发展。但正是在这个时期，医患关系日益紧张起来，医疗纠纷逐年增多，伤医事件时有发生，警力进驻医院。民众与患者的不满从何而来，医院现代化国际化与医患关系紧张有什么联系，医院发展出了什么问题？

2 走向现代化国际化的我国公立医院尚未完成治乱任务

发展中国家的医院达到发达国家医院的标准，是一个艰难的长期过程。“以患者为中心”不是口号，也不仅是服务与管理的精细化。在JCI第二部分“患者的医疗服务”（COP.1）中强调，“为所有患者提供同质的医疗服务，医疗服务的可及性和适宜性不应根据患者的付费能力或付费来源来决定，应根据患者病情的紧急程度决定资源分配，满足患者需求”；在“医院伦理和医疗伦理”（GLD.12）中强调，“医院对其服务准确地开具账单，并确保经济激励和付款安排不会妨碍医疗服务”[5]。对于患者，以上这些标准比服务与管理“精细化”更重要、更实惠，我国医患关系的症结就集中在费用上。

JCI标准以发达国家的经济为基础，植根于美国的质量文化。无可否认，美国也有医疗纠纷，也有过度医疗，也存在着种种的医疗乱象，不是所有美国医院都能通过JCIH认证。我国改革开放以来，公立医院缺乏财政支持，为了生存发展走向了“趋利性经营”，以“三个过度”（过度扩张、过度特需、过度医疗）为经营策略，实现了跨越式发展，但加重了患者负担，医务人员超负荷工作[6]。发展中国家具有后发优势，可以借鉴发达国家经验走得快一些，但中国将长期处于发展中国家的国情是资源的约束条件。发达国家向相对不发达国家所显示的是未来景象。我们现在是“小康”的现代化。拿到了JCI证书，不是“像美国医院了”，而是在有些方面，主要是有利于改进服务与管理又不影响医院收入的方面，向美国医院学习了一些东西。JCI是一个认证组织，一个公司，与ISO认证同样，只要缴费，经过1年左右的辅导，拿不到证书的不多。需要认清中国崛起的中国道路，认清我国医院现时的生态与水平，弄清什么是小康社会的现代化，医院管理应该本土化。

我国公立医院目前尚处于彻底治乱阶段。2017年“两会”期间，国家卫生计生委负责人强调要深化医改，做好“立柱架梁”工作，建立分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度与综合监管制度[7]。这5项制度，就是在有破有立中彻底治乱。

建立分级诊疗制度是一项宏观治乱的大战略、大措施。有媒体对大医院的规模扩张做了排名，100名以上的床位都在2 500张以上，第1名是10 000张床位，第2名是6 000张床位。一个发展中国家养了这么多巨型公立医院，是国家在养，还是主要由患者供养？现在从大医院向下分流患者难度很大，政府加大财政投入进退两难。政府要不要继续跟着大医院走，继续分享医院过度扩张的政绩？分级诊疗属于医疗系统供给侧结构性改革，要跟上全国改革的步伐。

实施预约诊疗是解决门诊与住院乱象的重大措施。分级诊疗短时间内难以见效，门诊大厅乱象与住院难问题需要通过分级诊疗、预约诊疗与增加医护人力逐步缓解。考虑到发达国家公立医院的等待难题，预约诊疗将是一个需要长远眼光的治乱题目。

削减过度医疗是深层次的治乱任务。过度医疗全世界普遍存在，但我国是在强制创收下推动的。胡大一教授指出，医疗问题的祸根是趋利化，必然推动过度医疗[8]。“魏泽西事件”揭露了过度医疗的系统性与跨行业的广度，需要借助行政、法律、技术、思想等多方面力量，斩断过度医疗的利益链。

前些年的改革与发展消解了一些乱象，也加剧了一些乱象。公立医院搞“趋利性经营”是最大的乱象，提高了运营效率，但促动了医疗趋利性，造成公立医院畸形发展。从规模速度型向质量效益型转变，从“趋利”向非营利经营回归需要时间。医院是服务机构，也是一个经济体，从生存发展的需要来看，谋求“赢利”是可以理解的。恩格斯说过：“前进的发展，不管一切表面的偶然性，也不管一切暂时的倒退，终究会给自己开辟出道路”[9]。历史从来不是线性发展的，总是以退步的形式实现自己的进步。改革开放以来，很多东西看不惯，乱套了，但社会在不断进步。对乱象不能掩盖，不能因为存在乱象否定医院发展成果，但必须通过医改把治乱进行到底，调整医疗资源布局，整顿医院内部秩序，调整医患之间利益关系，回归小康社会公立医院的公益性。

3 应该确立小康社会医疗质量价值形态：尽心诊治与合理收费

发展的目的与治乱的目的都是为了改善与提高服务质量。2015年，国家卫生计生委推行“改善服务亮点展示与评选活动”。2016年要求医院做好以下9项工作：全面实施预约诊疗、逐步推行日间手术、继续改善医疗质量、试行多种形式的信息推送、更便捷地实行出院费用结算、加强药事服务安全保障、做好急诊急救无缝衔接、深入推行优质护理、努力构建和谐的医患关系[10]。2017年召开了总结表彰大会，评选出171所示范医院，河南省人民医院荣膺“改善服务十大亮点医院”称号[11]。

为了弄清应该如何更有效地提高医疗服务质量，需要深入学习“三方五家”2016年的一份报告。“三方五家”有我国3个部门，还有世界银行集团与世界卫生组织，共同推出了一份具有国际视野与经济学视角的报告[12]。报告是对中国医改的联合研究，副标题是“建设基于价值的优质服务体系”，即“以人为本的一体化服务体系”。“基于价值”就是符合全民与患者的需要与偏好，强调服务质量的价值根据，肯定价值的优先性，明确医院发展的价值取向。报告指出，尽管近年来中国越来越多的地区开展了质量改进工作，但整个系统层面的体制支持仍较薄弱，似乎没有确定优先干预领域与质量改进战略。目前的工作更多是应对滥用抗生素、暴力袭击医务人员等现有问题，而不是全面系统地解决问题，影响了群众对医疗机构及服务质量的信任。上述内容耐人深思，“没有确定优先干预领域”这句话，中肯而深刻。

抓“优质服务亮点”是必要的，处于市场中的医院，亮点为医院品牌增光，有助于增强对患者的吸引力。由于患者对质量需要的多样性，导致医院服务质量目标的多样性，会有很多亮点，亮点是质量的外在表现，有些属于质量手段。但患者更关心实实在在的质量，解除病痛，减低费用，是医疗质量的核心。质量内核是不发光的，给患者以暖心的质量体验。过度欣赏“亮点工程”，不利于补齐质量短板。笔者以为，现阶段我国医院的核心质量有两个，一个是尽心诊治，另一个是合理收费，这是小康社会医疗质量的价值形态。围绕这两个核心质量的亮点，才华而有实。

尽心诊治就是实心实意、全心全意地为患者治病。不能保证治好病，但一定会好好地治病。诊疗常规有统一要求，但医院不可能有同样的水平。大医院与小医院、老专家和年轻医生，都有自己的“尽心尽责”。诊治不尽心，先进的诊疗手段也不能让患者满意。患者不可欺，他们是用人的尊严、身体与生命感受诊疗。有些患者救治无果去世了，家属不埋怨，还感谢，就是对“尽心”的感激。医护人员用行动与语言积累着“尽心”的证据，即使走向诉讼，法律也会主持公道。现今由于医疗的趋利化与人力的不足，不可能人人都很尽心，也难以做到十分尽心，应该承认这个现实，努力改变这个现实。

合理收费是在当时当地条件下无欺诈地收费。财政支持是公益性的保证。现今财政补偿不到位，多年的创收惯性一时停不下来，难以做到完全的合理收费。取消药品加成，立即提高了医事服务费，是总收入的结构性质换，患者能得到多少实惠，是个问号。刚刚试行，有些门诊医生就每次少开药，促使患者多次挂号。不解决医疗趋利化，医院总有办法创收。把营利性收费控制在适宜范围内，控制过度医疗的过度收费，控制医疗费用增长，是一项长期性任务。要客观地估量每一项改革措施的有效性。

医疗不是表演，质量是善举，需要诚信。尽心诊治与合理收费是良心质量，是小康社会医院的良心，是现代化国际化医院的良心，是医生护士的良心，不容易做到，但需要努力去做，任重而道远。

4 认真推行临床路径、联合诊疗、削减过度医疗是尽心诊治与合理收费的有力抓手

党的十八大以来，高度重视两个文明的协调发展。医院要把技术建设与思想建设抓好，两手抓，两手都要硬。尽心诊治与合理收费需要技术、管理与思想文化的支撑，需要制订系统的工作规划，建立工作机制，列为医院改革的重要内容。工作应该有重点、有具体措施，应该借助互联网，在临床路径、联合诊疗与削减过度医疗3个方面多下功夫。

临床路径是医学科学技术向个体化医疗的转化路径，是控制医疗成本的路径，是对每一例患者落实尽心诊治与合理收费的制度与方法。推行临床路径初期，只是侧重在规范诊疗。近些年，由于很多地方实行了DRGs付费与总额预付制，逐步重视到降低医疗成本与控制医疗费用。一种管理制度与方法能否在基层推行起来，取决于管理的需要与利益上的关联程度。在医保付费限额内把病治好，现已成为医院与患者的共同需要，在医疗费用约束下安排诊疗项目，在缩短住院日要求下诊疗项目日程化。医生具有“自由职业”特性，是否真心愿意走在别人规定的临床路径上，取决于医疗收入的利益保证与诊疗标准的科学性与权威性。现在很多医院推行临床路径，不是很受医生欢迎与重视。不能满足于制订了多少个病种的临床路径，要想办法让医生接受。临床路径真正发挥作用需要很长时间。要认识医院存在着“两个中心”，服务“以患者为中心”，医疗“以医生为中心”，是两个利益主体，应保证医生的合理薪酬，进而让医生保证患者的权益。需要制定合理的医疗价格与建立有约束力的医保付费制度，形成新动力，建立相应的约束机制，是有效推行临床路径的前提。为了提高临床路径的科学性，要发挥各专科学会的作用，认真制订标准，及时修订标准，使之成为安全有效诊疗的根据，成为新技术的实施指南。各级卫生技术评估机构，要及时对重要的新技术项目从技术经济角度提供评估报告。

联合诊疗、多学科诊疗(MDT）、整合医疗是对每一例疑难危重患者保证尽心诊治与合理收费的重要措施，是现代医院重要的医疗制度。现今分科越来越细，面对面接诊时间很短，专家常常忙于特需医疗，疑难重症患者的诊疗质量可想而知，即使最终取得了医疗效果，但走了很长的弯路。大医院应该认真对待这个问题，明确服务重点。中国医师协会成立了整合医学分会；南京中医药大学于2016年10月成立了整合医学学院与整合医学研究院。联合诊疗已不仅是联合会诊，而是在新的理论基础上构建一种新的诊疗模式。许多肿瘤医院先走一步。福建省肿瘤医院已进行了10多年的探索，制订了一系列联合诊疗的相关制度，编写了《常见肿瘤综合治疗指南》[13]；上海中医药大学附属龙华医院于2009年试行联合诊疗，提出了固定模式与随机模式，对有特殊意义的病例采用更正规的固定模式，突出的是没有过多增加患者的费用，引导医生们把兴趣集中在提高联合诊疗的能力上[14]。有些大医院联合会诊收费上千元，患者难以承受。解放军454医院依靠手机云之家APP，进行多学科实时语音会诊，在手机上调阅患者资料，使联合诊疗简便易行[15]。联合诊疗把分散的诊疗实力形成协作的诊疗能力，具有差异、互补与协同的特征，从联合、磨合到融合需要一个过程，需要扩展知识面，需要改进管理，培养联合诊疗的技术专家与管理人才。现在的科室结构稳定性强，灵活性不足，需要研究通过巧妙的组合（人－机组合），将不同病种、不同危重程度的患者及不同能力层次的医生组合起来，形成一些病种的联合诊疗小组，并探索未来新型科室的人才编成，构建现代医院的科室，整合适应联合诊疗的科室群。这是一个大的创新。医院要借助互联网搭建联合诊疗信息平台，并通过演练有效地运转起来。现代化医院应该把医疗技术创新与医疗模式创新结合起来，树立联合诊疗观念，培养整合思维，打通专科之间的交流通道，增进相互了解，加深工作情感，形成联合诊疗文化，构建现代医疗服务新模式，推进医院结构的改革。

削减过度医疗是对每一例患者尽心诊治与合理收费的重要保障。国家卫生计生委于2015年10月与2016年6月两次发文要求医疗费用增长幅度降到10%以下。湖北省卫生计生委于2016年对省属14所大医院进行10项控费指标公示，有多项指标上涨。2017年3月，通过智能监管平台，对50个单病种进行费用公示，要求医院对医生贵重药物使用、耗材使用、辅助检查3项指标以科室为单位公示。江西省卫生计生委建立了医疗费用监控体系，公示医院收支情况，落实问责制。甘肃省卫生计生委强化对医院收费监督，5年内有5 000多名医生因过度医疗受到处分。辽宁省盘锦市利用电子处方系统，对门诊处方与医院病历医嘱进行随机检查，对问题处方经专家确认后，警告相关人员，限期改正。可以看出，控制医疗费用、削减过度医疗不再是口号，很多单位开始采取有力行动。削减过度医疗要从宏观上发力，同时注重对每一病例的检控。上级医师检控下级医师，医务处、质控办检控科室。要注意从病历中发现问题。以往的病历检查注重书写方面，应该通过智能监控平台，把过度医疗列为重要内容。要研究制订削减过度医疗的激励办法，评选能治好病又收费低的医生。

5 思考与展望

我国公立医院走上了现代化国际化之路，无论从总结经验的角度，或是从乱象中吸取教训，都应该认真研究医院发展问题，认识公立医院的发展规律，探索发展道路。医院在艰难的发展中，有多少迷茫与探索，有多少拼搏与磨难，“三个过度”到了什么程度，患者有多少的享受与承受，医患之间利益关系处于什么状态，需要探索真相，用事实与数据说明问题。对医院发展需要具有批判与反思的能力。为谁发展、靠谁发展、怎样发展，是发展的3个基本问题。医院应该争取尽快发展，但要把路走好、走稳。不要过度兴奋地看待跨越式发展成就的一面，应该看到辉煌背后无奈的一面，有些经验不宜宣扬，有些经验不可复制，也不宜复制。要深刻认识党的十八届五中全会确定的“创新、协调、绿色、开放、共享”发展新理念，切合实际地认识小康社会的现代化，认识公立医院的公益性，在发展实践中不断自我纠正、自我完善，通过合理的机制设计，使发展符合于有利人民、有利患者的最高目的，与患者共享发展成果，以尽心诊治合理收费为质量目标，保证民众与患者得到发展的更多实惠。应该提高领导医院发展的政治能力，加强政治思想领导，强化医务人员的道德自觉，尽快从趋利化的习惯思维中走出来，把治乱进行到底，创建中国特色的现代医院。

[1]易利华,卫蕾,孙军霞.基于JCI标准的医院保洁工具集中清洗消毒实践探讨[J].中国医院管理,2017,37(3):74-75.

[2]杨力勇.一所国际标准化医院的诞生[N].健康报,2012-10-10(7).

[3]刘海慧,彭璐,王磊.JCI认证：撬动医改的杠杆[N].健康报,2014-03-21(6).

[4]刘平安.县医院是如何问鼎医院服务与管理之巅的[N].健康报,2016-02-01(1).

[5]美国医疗机构评审国际联合委员会.医院评审标准[M].6版.郦忠,蒋宋怡,译.北京:中国协和医科大学出版社,2017:108,210.

[6]阎惠中.论大型医院的生态危机——“三个过度”支持的跨越式发展不可持续[J].中国医院,2010,14(9):19-22.

[7]叶龙杰.深化医改要做好“立柱架梁”[N].健康报,2017-03-13(1).

[8]胡大一.遏制医疗逐利，才有望重构医患关系[N].健康报,2017-03-17(5).

[9]恩格斯.路德维希·费尔巴哈和德国古典哲学的终结[M].北京:人民出版社,1972:242.

[10]李晓雅,全仲夏.改善医疗服务提升群众就医获得感[N].健康报,2016-07-12(1).

[11]许晓波,冯全灿.改善医疗服务行动的“河南探索”[N].健康报,2017-01-18(1).

[12]世界银行集团,世界卫生组织,中华人民共和国财政部,等.如何建成以人为本的卫生服务体系—中国医改联合研究报告[J].新华文摘,2016(21):24-26.

[13]林世才.福建省肿瘤医院：医疗管理不走寻常路[N].健康报,2016-03-22(8).

[14]吴刚.多学科整合医疗实现多方共赢[N].健康报,2016-05-31(5).

[15]程守勤.移动工作平台让管理触手可及[N].健康报,2016-08-03(7).