从供需方角度分析分级诊疗在基层卫生服务的问题及建议

■　刘家芳　赵升田　尹爱田　屈晓远　张　卓

国办印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》国办发[2015]70号指出，到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，基本建立符合国情的分级诊疗制度[1]。

随着新医改的推进，分级诊疗也成了改革的重点。当前医疗体系下，大医院的“虹吸效应”持续增强，对基层医疗卫生机构分级诊疗的实现造成了重大影响。分级诊疗实施困难，主要是供需双方失衡，结构失调所致。本文具体分析供方和需方在基层医疗卫生服务机构失衡的原因并提出政策建议。

1 分级诊疗概念和意义

1.1 分级诊疗概念及理解

分级诊疗是指将疾病按轻、重、缓、急及难易程度进行分级，由不同级别的医疗机构承担不同等级疾病的治疗，分工明确，合理就医。一般基层医疗机构负责常见多发病的诊疗，二级医院承担一般疑难复杂疾病和常见多发疾病的诊治，三级医院负责急危重症和疑难复杂疾病的诊疗[2-3]。

对“级”的理解：分级诊疗中的“级”并非是指医院的等级、规模，而是指患者在就诊的过程中不同层级的医院所能担负的责任限定[4]。

1.2 分级诊疗意义

分级诊疗具有深远的现实意义，它能够有效解决人民群众“看病难”问题，促进患者合理有序就医。在医疗资源的配置上，合理地利用了医疗卫生资源调整资源结构。在医疗成本控制上，有效控制了医疗费用的增长，减轻患者负担，同时也有效缓解“看病贵”这一重大医疗行业的难题。

2 分级诊疗在基层医疗卫生机构发展现状

2.1 供方角度

2.1.1 基层资源配置不足。我国医疗卫生体系是以医院为中心而不是以基层医疗卫生机构为中心，因此在医疗卫生资源的配置上呈现“倒三角”的状况。医疗卫生资源主要集中在大医院，而基层医疗卫生资源分配不足，这严重制约了分级诊疗真正意义上的实现。在基础硬件方面，基层医疗机构设备和医疗技术方面都远远落后于三甲医院等大型医院，群众在就诊时首选大医院而忽视了基层医院[5]。在人才配备方面，基层医疗机构的医务人员无论是在学历还是知名度上都远不及大医院，因此在提供服务时并不能满足患者的需求。在医务人员薪酬待遇上，基层医务人员发展空间小，工资水平低，培训机会少，福利待遇较差，从而直接导致基层医务人员工作积极性不高，基层也很难吸引和留住高技术水平的医生[6]。在药品的种类上，基层医疗机构只能使用基本药品，药品种类较少，有时仅仅成了患者的“取药点”，而公立医院的三甲医院药品种类齐全，患者患有常见的慢性病在基层买不到药只能去大医院排队买药，造成基层医疗机构的分流作用没有发挥出来。

2.1.2 医保报销比例差距不明显。我国目前实施医保差别化报销制度，但是当前的报销比例差异不足以吸引患者到基层医疗卫生机构就诊。患者生病后依然会选择去大医院接受治疗，由于在当地医院和去大医院就诊报销的费用差距不是很明显，基层医院相对于大医院就缺少了报销的价格优势，所以患者生病后就直接去大医院就诊，花相同的费用可以去更权威的医疗机构看病患者更放心。因此医保在医疗机构为患者提供服务上所起到的控制患者越级就诊的状况并不明显。

2.2 需方角度

2.2.1患者就医支付能力增强。随着国家经济社会的发展，人们的生活水平越来越好，对医疗卫生水平的要求也逐年增加，对自身的健康问题更加重视。居民家庭收入增加的同时，对医疗服务的支付能力也有所提升，所以患有相同的疾病，患者更倾向于去大医院就诊，治好病成为患者心中最为迫切的想法，经济因素次之。医疗服务的支付能力增强大大刺激了患者获得高质量医疗卫生服务的愿望。

2.2.2 信息不对等引发就医盲目性。患者缺乏基本的医疗卫生知识导致了就诊缺乏理性，看病就医呈现一种趋高、趋大、趋上、趋重的态势[7]，即使是小病也去大医院看，或者形成一种“小病扛、大病拖”的不良就医行为，等病情严重就直接去县级或者以上的医院[8]。在心理上认为同样的病在大医院治疗的更好，大医院拥有比基层医院更好的医生和更先进的医疗设备。而患者就医惯性的存在，使患者和家属总要寻求最好的诊疗机构。生命对于每个人来说都是无价的，每个人都悉心呵护，一旦自己或家人患病，家庭成员都会不惜一切代价为其诊治。因此会选择最好的医院为家人诊疗，患者家属认为大医院有更加丰富的医疗卫生资源，诊疗技术也高，能够达到自己治疗的预期结果。由于对基层医疗卫生机构的医疗技术不信任，医疗环境不满意，继而对诊疗质量也存在质疑。患者不能产生合理有序的就医行为，其就医行为主要是受卫生资源分布的影响[9]。

2.3 供需之间桥梁纽带问题

笔者看到很多文章都在讨论分级诊疗没有明确的转诊标准，无论是“上转”还是“下转”。基层医生遇到棘手的病人，一般不留在社区，赶紧转到上级医院以免承担责任。而基层政府也通知基层医疗机构对于那些“特殊病人”紧急上转，一旦发生不良后果，患者或者家属会去闹政府、闹医院，这也是基层政府头疼的一件事，但是这些做法都与分级诊疗的理念相违背[10]。出现这些状况的根源在于分级诊疗没有明确的标准和责任限定，导致目前转诊忙乱无序，成为分级诊疗过程中基层和上级医院很难衔接的重要一环。

3 政策建议

3.1 供方角度

3.1.1 基层医疗机构应加强自身建设。政府鼓励公立医院的医生或知名专家到基层医疗卫生机构坐诊，有效提高社区医疗服务水平。但基层医务人员表示，只有专家坐诊患者量才会增加，他们的薪资并没有有效提高。因此知名专家下沉到基层医疗卫生机构坐诊也只是起到了“临时输血”的作用，关键还是在于医疗资源的重新整合，调整供需不平衡的状况。政府依然要加强对基层医疗卫生机构卫生资源的投入力度，同时在政策上也要做出相应的调整。政府要加大对基层医疗卫生机构基础设施的投入，更新医疗设备，医务人员医疗技术的发挥需要有设备的支撑。相比于设备，医务人员的医疗技术水平更加重要，它关系到诊疗的质量和安全，所以基层和政府应合理培养、引进和稳定医疗人员，可以通过培训、提高工资待遇、增加晋升渠道等方式增强基层医务人员人才队伍的建设。政府应扩大基层基本药品名录[11-12]，使基层有供给基本药物的权利，患者可以在基层购买所需药品就不必去大医院排队买药，可以有效缓解大医院排队看病难的问题，同时避免造成医疗资源的浪费。

3.1.2 拉大医保报销比例。医保在分级诊疗中扮演着重要的角色，它能制约和控制人们的就诊行为。但是医保在不同层级医疗机构的报销比例差距不是特别明显，因此未能有效抑制患者无论小病大病都去大医院就诊的现象。因此，应拉大医保的报销比例，控制患者就诊的盲目性，尤其是针对那些经常越级就诊的患者能够起到很好的控制作用。对于那些未经医生的准许就去大医院就诊的患者，应要求收取更高昂的医疗费用，或者更低的报销比例来控制病人非理性的就医习惯[13-14]。

3.1.3 互联网+与分级诊疗相结合。当今社会信息化快速发展，信息共享应用到各行各业，信息化在医疗领域也有着突飞猛进的发展，而信息化建设应用于医疗领域目的就是为了保证患者的健康。依靠信息化技术如预约挂号、手机短信提醒、远程医疗服务、医疗APP平台等现代化手段实现移动医疗从而助力分级诊疗[15]。在基层医院应用互联网+可以借鉴平阴县人民医院建成数字化医院的成功案例，可以解决基层医疗卫生机构医疗供给质量不高、供给不足的问题。平阴县人民医院实现整合化医疗，患者可通过挂号装置预约上级医院的专家来基层为患者就诊，患者就不用去大医院看病，在基层医院就能享受到大医院医生的诊疗，同时也节省了患者外出就诊的费用。平阴县人民医院购买大型医疗设备，高血压患者可以通过机器人进行简单的问诊，再由医生最后诊断，大大提高了就诊准确性，从而实现智能化管理。医务工作人员病历书写时间也大大缩短，节省下来的时间可以多看一些病人，或者跟患者有更好的沟通和交流，一定程度上也缓和了医患关系。患者就诊时刷健康卡信息就会实时录入，医院会获得大量的医疗数据和居民的健康档案资料，医生可以对患者做追踪随访，监测疾病的转归，做好预防和健康指导，尤其是针对慢性病，做好未病先防，使疾病在萌芽时期就在基层治愈。基层医院可以借鉴平阴县人民医院信息化医疗的发展路径，走出适合自己的信息化管理道路，切实用互联网指导分级诊疗。

3.2 需方角度

3.2.1 转变患者就医观念，引导其合理有序就医。基层医疗卫生机构有责任宣传分级诊疗的理念，向居民做好思想教育工作，让人们了解分级诊疗的流程，并知晓分级诊疗的意义所在，树立正确的就医观念[16]。基层医

疗卫生机构的医疗工作人员也应在给患者看病的过程中多与患者沟通交流，提高患者对分级诊疗的认知度，转变就医观念，理性就医。盲目就医只会加剧我国医疗领域“看病难，看病贵”的问题，更加阻碍“小病在基层、大病进医院、康复在社区”的诊疗目标。

3.2.2 调整供给结构促进需求转变。笔者看到很多文章建议实行“点名医疗”即患者选择医院，患者选择医生的就医模式。这在一定程度上满足了患者的医疗需求，使患者就诊权利得到最大限度的保障，但是笔者认为这种措施不可行。目前医疗市场的现状是供小于求，一旦满足患者挑选诊疗医生的要求，医疗市场会更加混乱。患者会愈发集中在大医院，基层医院门诊量会骤减，形成两极分化的局面。因此，控制患者过度集中在大医院的方法应从供给入手，调整医疗供给结构，使其合理化，需求自然会随之变化。

3.3 政府应建立转诊的明确标准

当前转诊程序繁琐，转诊单凭医生的主观臆断，上下级医疗机构的权利和义务并没有很好地界定，转诊存在很大的难度。要想分级诊疗有条不紊地执行下去，转诊的标准就一定要建立。基层医院可以和上级公立医院签订双向转诊的协议，协议双方应明确转诊流程并规定详细的责任范围[17]，从而让患者有据可循，避免互相推诿或者转诊难以执行。在综合考虑不同地区的特殊情况后，国家可制定一套尽量缩小地域差异的转诊规范条例，实现转诊标准同质化，不同地区不同医疗单位可以进行比较，为后续分级诊疗的发展提供借鉴。

4 结论

分级诊疗是我国医疗改革的重要内容，而基层医疗机构又是分级诊疗顺利进行的重要一环。打铁还需自身硬，基层医疗机构自身医疗技术强大，得到患者的信任才是根本，患者才不会流失到大医院。因此应调整供需方结构，从供方入手转变需方结构，优化资源的合理配置，同时各个部门积极承担起自身的责任，携手落实和推进分级诊疗的实现。

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