胸痛也有可能是“狼来了”——老年系统性红斑狼疮的精准治疗

张奶奶今年65岁，患上关节炎20多年来没怎么上过医院，尽管关节都有些变形了，但为了图省事儿就一直都没怎么治疗，疼得厉害了就自己找点止痛药吃。近一个月来给儿子筹备婚礼，老是觉得胸闷憋气，不敢大口喘气，走路、爬楼时胸口疼痛就加重。家里人怕张奶奶心脏有问题，把她带到医院，门诊医生接诊后把张奶奶收住院进行了详细的检查。

入院后主治医师马上给张奶奶做了一系列检查，排除了心肌梗死和肺栓塞，家里人才松了口气。可后续的检查结果却不容乐观。张奶奶的血常规提示中度贫血，生化检查提示低蛋白血症，抗ANA抗体滴度升高至1:640核颗粒型，抗ds-DNA抗体滴度125，补体C3、C4降低，胸部CT提示机化性肺炎、胸膜腔积液，心脏超声提示心包积液。结合患者双手掌指关节尺偏(向尺骨方向也就是小指方向偏斜)伴肿痛，浆膜腔积液，红细胞降低，抗ANA抗体滴度升高，抗ds-DNA抗体阳性，补体C3、C4均下降的病例特点，诊断为老年系统性红斑狼疮、机化性肺炎，解释了引起胸痛的原因为胸膜炎和心包炎。结合检验检查结果，医师参照系统性红斑狼疮病情评估量表(SLEDA2000)为张奶奶评估了病情，积分10分为中度狼疮活动，需要给予足量激素和免疫抑制剂治疗。医师于是完善了张奶奶激素和免疫抑制剂相关药物基因检测，结果提示在使用大剂量的激素时患者出现股骨头缺血坏死的可能较小，免疫抑制剂方面使用甲氨蝶呤出现肝肾功能损伤、骨髓抑制的可能较小。在药物基因检测的指导下，医生给患者使用了足量的激素联合甲氨蝶呤、雷公藤治疗狼疮。同时，结合患者的临床表现和舌脉：关节畸形、疼痛，畏寒怕冷，胸痛，活动后加重，舌淡暗边有瘀斑，苔白厚腻，脉细滑，辨证为脾肾阳虚、寒湿中阻、瘀血阻络证，给予内服健脾温阳、散寒除湿、活血通络中药，关节外敷温阳驱寒、通络止痛中药。

治疗了一段时间后，患者关节痛、胸闷胸痛症状得到明显改善，复查胸部CT提示肺部炎性渗出减少，胸膜腔积液和心包积液都有所吸收，现在爬楼也没有胸闷胸痛的症状了。患者病情稳定后，医生考虑到张奶奶年纪大了，双手关节都有变形，自己洗漱、进餐都很不方便，于是又给她联系了康复医学科，为张奶奶恢复双手抓握功能设计了相应的康复训练。经过一段时间的治疗和康复训练后，张奶奶可以自己进餐和洗漱了。

系统性红斑狼疮是一种全身系统性免疫疾病，可出现多脏器，多系统受损，血清中可检测到多种自身抗体。此病多发于育龄期妇女，50岁以上发病者称为老年性狼疮或迟发性狼疮。由于老年狼疮临床症状不典型，尤其是皮疹发生率低，给诊断带来一些困难。老年狼疮多以低热、关节痛、肌痛肌无力、浆膜炎、肺间质病变、血小板减少为首发，肾损害特别是肾病综合征的发生率远远低于中青年患者。由于老年人基础疾病较多，同时服多种药物，脏器机能衰退，对药物的吸收、分布、代谢和排泄都减弱，造成药代动力学的改变，使药物的依从性下降。所以，老年狼疮的治疗需要个性化治疗，在充分掌握患者病情轻重程度的前提下，仔细分析治疗的风险与效益，既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给患者带来的预后影响，方能为患者制订出精准的个体化治疗方案。

对于免疫病患者来说，胸痛除了应该警惕心脏疾病外，也要小心狼疮活动引起的胸膜炎、心包炎。“狼来了”不可怕，就怕讳疾忌医，引“狼”入室，延误诊治。

小贴士

常用中药外治法：足浴

脚上有人体各脏腑器官的反射区和穴位，而且人体6条主要经络也起止于足部，包括三条阳经(膀胱经、胃经、胆经)的终止点和三条阴经(脾经、肝经、肾经)的起始点。外用中药足浴可以起到补肾强身、通经活络、祛风除湿的作用。对于老年风湿病患者，有条件者可以由医生处方个体化的外用足浴方，没有条件的患者可以用温水足浴，起到补肾强身健体的作用，有助于风湿病的康复。

老年人适宜的运动康复方式

1.循序渐进、贵在坚持：总的来说，老年人运动康复提倡慢走、游泳等缓和的运动方式，应避免登山、爬楼、快跑、打球等剧烈运动。同时运动康复贵在循序渐进和坚持，不能急于求成，否则容易造成二次伤害。

2.减轻关节负重：有关节炎的老年患者要避免加重关节负担的运动，如拎重物，长时间跑、跳、蹲，体重太大的患者要注意控制体重。另外，可以借助手杖、助行器等辅助器械减轻关节负担。患者可以平卧于床上屈曲双膝，做蹬踩自行车动作，既锻炼了双膝，又不会加重关节负担，不失为一种较好的运动方式。

3.注意趋避风寒：老年人在进行康复运动时要注意对关节、肌肉进行保暖。中医认为风为百病之长，一旦受风着凉，容易夹带寒湿病邪侵入人体，加重风湿病病情。

4.建议由康复医学科医师针对个人做出专业的康复运动设计，以便更快地恢复关节功能，重返社会，提高生活质量。

中日友好医院中医风湿病科

中日友好医院中医风湿病科是国家临床重点专科、国家中医药管理局重点学科、免疫炎性疾病北京市重点实验室成员、北京市特色诊疗中心风湿病诊疗中心、北京市住培三优教学团队。

专科在传承国家级名老中医焦树德、阎小萍教授学术思想经验基础上，发展中医治痹理论和适宜技术，主持修制订国家重点专科优势病种诊疗方案、临床路径、行业标准，已形成全部由博士组成朝气蓬勃的医教研发展均衡的学科团队。

专科开放床位40张，年门诊量4.5万人次。主要医疗方向：①炎性关节病，类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风、银屑病关节炎等；②炎性外分泌腺病，干燥综合征、IgG4相关疾病等；③结缔组织病，系统性红斑狼疮、血管炎、硬皮病、肌炎皮肌炎；④其他风湿病疑难重症。

专科主持国家级及省部级课题20余项，获得经费资助1000余万元，发表论文200余篇，专著8部，培养博士、硕士50余人，获得中国中西医结合学会科技进步奖一等奖等奖励10余项。