可控性腰椎穿刺置管引流器针对中重型颅脑损伤患者腰大池持续引流脑脊液所致并发症的疗效分析及应用价值

杨栋 万廷信 赵著华 马梓欣 张韩斌 牛子劲

1 武威职业学院护理系 （甘肃 武威 733000）2 武威市人民医院 （甘肃 武威 733000）

内容提要： 目的：探讨颅脑损伤患者腰大池持续脑脊液引流的基础上套接可控性液位传感引流器的临床应用价值。方法：选取2015年2月～2018年2月收治的颅脑损伤后行腰椎穿刺置管引流治疗的86例患者进行回顾性研究，观察其疗效和并发症情况。结果：腰大池持续引流治疗只有76.7%（66/86）的患者取得了治愈和好转的治疗效果。其中有20例出现并发症。结论：腰大池持续引流治疗颅脑损伤患者虽然有一定的疗效，但因引流而导致并发症的患者亦很多见，且持续引流无形中增加了医护工作者人工监测的工作量和护理负担。腰大池持续脑脊液外引流的基础上套接可控性液位传感引流器治疗颅脑损伤不但规避了引流治疗所致的并发症，而且减少了护理盲目性和危险性。省时省力、安全可靠、简捷有效。

颅脑损伤是常见的严重创伤，中重度颅脑损伤患者的病死率和致残率高达30%～50%。其中外伤性脑脊液漏、蛛网膜下腔出血及脑室内出血最常见[1]。脑脊液的总量占颅腔总容积的10%。除颅底骨折发生的脑脊液耳鼻漏外，由于手术切口皮肤条件不良、恶液质、缝合操作技术不佳、创口感染等原因也会引起切口愈合不良，形成脑脊液伤口漏（皮漏），是颅脑损伤的严重合并症。

腰大池持续引流术是指通过持续体外引流蛛网膜下腔的脑脊液及维持颅内压于相对较低状态，同时辅以鞘内注射药物而达到治疗目的一种微创治疗性操作[2]。引流使脑脊液漏的方向转移，保持了瘘口干燥，减轻脑脊液对瘘口周围组织的刺激，以改善局部条件，促进硬脑膜破口缩小及肉芽组织形成促进愈合，减少逆行性感染的发生。所以应用腰大池持续引流会大大增加瘘口的封闭率。腰部置管持续外引流还有以下优点：（1）减轻血性脑脊液对脑组织和脑膜的刺激，缓解脑水肿；（2）促进脑脊液的循环和再生，降低脑积水和脑梗死发生率；（3）使高颅压得到缓解，避免了脑嵌顿的发生，减少了脑组织的进一步损害；（4）减少了脱水剂的用量；（5）提高了抢救成功率，减低了伤残率。

尽管腰大池持续脑脊液引流治疗有置管成功率高、创伤小、引流天数长、密闭性好、送检和注药方便、可促进无菌脑脊液再生等优点，但是在引流治疗当中若护理不当，也会合并诸多并发症[3]。本文总结了市医院2015年2月～2018年2月收治的经腰大池置管持续脑脊液外引流患者进行临床分析，对其在治疗过程中出现的并发症进行研究，并在此研究基础上设计可控性引流装置来应对，旨在为脑脊液引流治疗提供更好的临床手段。

1.资料与方法

1.1 病例入选标准

（1）创伤后＜6h入院；（2）入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤12分；（3）CT示：硬膜下血肿合并脑挫裂伤和/或脑内血肿；（4）或经过保守治疗无法自愈；（5）或有开颅手术指征，无其他脏器重大复合伤；（6）心、肝、肾等重要脏器功能正常。

1.2 研究对象

腰大池持续脑脊液外引流治疗患者86例，患者年龄20～66岁，其中外伤性脑脊液漏30例，蛛网膜下腔出血15例，脑室内出血12例，颅脑损伤术后颅内感染16例，固性颅内高压8例，交通性脑积水5例。

1.3 方法

无手术指征患者在评估颅内压、甘露醇脱水治疗、镇静、抬高床头等基础上行腰大池引流术；有手术指征患者在开颅、血肿清除、去骨瓣减压等手术治疗的基础上，于拔除头部引流管后2d即创伤后第4天行腰大池持续引流。均按腰穿操作技术，嘱患者取侧卧位，屈颈曲膝，助其尽量贴近胸壁以充分暴露椎间隙，在L3-4或L4-5间隙行腰椎穿刺置管术，穿刺成功后置入腰大池引流管，深度为3～6cm，置入成功后可见血性脑脊液流出，拔出穿刺针，固定腰大池引流管，连接三通阀及灭菌引流袋。引流管最高点可根据脑脊液引流速度和引流量及患者临床表现调整，一般高于侧脑室Monro孔水平15cm。引流袋一般低于穿刺点15～20cm。引流量控制在2～5滴/min，250～300mL/d为宜。置管后去枕平卧6h，12h内密切观察，24h后定时监测。定期行脑脊液常规、生化及细菌学检查以了解脑脊液情况。引流持续6～10d，平均8.3d，当脑脊液停止漏出后继续引流3～5d。拔管指征：颅内压恢复正常、脑脊液颜色澄清、脑脊液中红细胞＜100×106/L，蛋白＜0.8g/L。

其他常规治疗有保持呼吸道通畅、给予胃肠内外营养支持、维持循环稳定，维持内环境稳定，促进脑功能恢复，控制颅压，预防脑血管痉挛，预防消化道出血。

1.4 疗效标准

随访3个月，观察患者的临床疗效及并发症情况；临床疗效参考格拉斯哥预后量表（GOS）分级：5分为恢复良好（有或无轻度神经功能障碍及精神障碍）；4分为中残（生活可自理，丧失工作能力）；3分为重残（清醒，但日常生活不能自理）；2分为长期昏迷或植物生存状态；1分为死亡。

2.结果

2.1 治愈率

经过腰大池持续引流脑脊液停止漏出为1～3d，平均1.8d；症状缓解为2～5d，平均3.1d；引流持续6～10d，平均8.3d。66例脑脊液停止漏出的患者出院前检查脑脊液均正常。治愈66例（治愈率76.7%），随访3个月效果稳定。

2.2 并发症

其中有20例出现并发症，低颅压头痛8例，颅内再出血3例，张力性气颅1例，脑疝2例，引流管堵塞4例，颅内感染2例[4]。

3.讨论分析

3.1 持续外引流主要的并发症

（1）低颅压；（2）颅内血肿；（3）张力性气颅；（4）脑疝；（5）黏滞堵塞及引流不通畅；（6）感染。

3.2 可控性脑脊液引流器[国家知识产权专利号ZL20162054 8005.2]引流机制

针对现有技术无法精准控制腰大池引流过多、过量的弊端，可控性引流器进液管连接三通阀，出液管连接无菌引流袋。使用时关闭下端引流袋进液端，进入引流容器的引流液上升，当液面触及液位传感器通过控制器启动电磁铁吸引金属压板进而压塞进液管从而停止引流，规避了引流过多、过量的风险。

3.3 可控性引流器治疗对腰大池持续引流所致并发症的对症分析

3.3.1 持续头痛、恶心、呕吐等。是因为引流过量、过多造成低颅压所致。在常规引流中不能精准的控制脑积液引流出的量，从而进一步使病人颅内压降低。可控性引流器在达到一定引流量后可自动压塞进液管停止引流从而暂停引流，规避了引流过多、过量的风险。

3.3.2 再生血肿、张力性气颅、脑疝。是因为引流速度过快所致。可控性引流器引流管内径较小故引流速度较慢，可避免因脑脊液液量梯度差过大诱发血肿、气颅、脑疝等并发症[5]。3.3.3黏滞堵塞及引流不通畅。颅脑外伤后脑脊液蛋白含量升高，其减缓了脑脊液循环速度，增加了脑脊液黏稠度，加之在腰大池引流护理中调整引流管高度的不精准性使管内黏滞堵塞。可控性引流器的筒状收集器是按照300mL/d或150mL/12h而设计的液面刻度触发截停，故在12h内或1d内或流速是均匀而缓慢的，不至于发生黏滞堵塞。

3.3.4 感染。严格执行无菌技术操作和做好生活护理，感染是完全可以控制的。病例证实通过可控性引流器鞘内预防性应用抗生素可减少感染发生的机率。

3.3.5 放射性疼痛。是神经根受到刺激所致，拔除导管后可自行缓解。

4.总结

虽然广泛用于治疗脑脊液漏、颅内感染、蛛网膜下腔出血等疾病的腰大池持续引流是一种微创、安全、有效的治疗措施，但是尚不能评价其对远期功能性结局的影响[6]。本研究发现可控性引流治疗针对中重型颅脑损伤患者腰大池持续引流脑脊液所致的诸多并发症有着非常好的疗效预期。规避了引流过量和过快的风险，减少了医护人员人工监测的工作量，减轻了家属陪护的负担，治疗过程安全、有效。