《刘涓子鬼遗方》痈疽治疗特色探析❋

陆 玲，任威铭，吴承艳△，孙锦程

(1. 南京中医药大学中医药文献研究所, 南京 210046； 2. 南京中医药大学第一临床医学院, 南京 210046)

《刘涓子鬼遗方》[1](以下简称《鬼遗方》)为古代外科专著，由晋·刘涓子所著，南齐·龚庆宣整理而成。原书10卷，隋唐志著录均为10卷本，但在五代宋初多有散佚，此后只有5卷本刊行传世。本文以现存宋刻五卷残本中所载痈疽内容为研究对象。该书卷一总论痈疽之病名、病因病机、预后及其鉴别诊断，卷二论金疮治法方药，卷三四分述诸类痈疽治法方药，卷五为疥、癣、疹、痱等皮肤病证治方药。全书载方154首，其中治痈疽方达84首，占总数的54.5%，可见刘涓子对痈疽治疗之重视。兹通过对该书痈疽相关内容的全面整理，剖析其对痈疽治疗的特色及用药思想，以期对现代外科临床应用有所启发。

1 痈疽之概念

《说文解字》曰：“痈”为“肿也”[2]。“疽”为“久痈也[2]”，提示疽是痈进一步发展的结果。《鬼遗方》谓:“荣卫稽留于经脉之中，久则血涩不行。血涩不行则卫气从之不通，壅遏不得行，火不止，热胜，热胜则肉腐为脓。然不能陷肤于骨髓不为焦枯，五脏不为伤……故曰痈。[1]1”痈为气血滞留经脉，病位尚浅而未深入髓骨。卫气属阳行于脉外，顾护肌表。血涩不通则卫表郁遏，阳聚化热化火，腐肉成痈。“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。疽者，上之皮夭以坚，上如牛领之皮”[1]1。热盛日久，耗伤血肉，邪毒深踞，植于髓骨，此时皮肉枯耗，失于濡养，坚若牛皮。此处对痈与疽进行了深入探讨，表明两者既有联系又有区别。而对病因病机的认识，刘涓子认为脏腑功能失调以及各种致病因素侵袭人体，邪毒留滞，导致经络阻塞不通，营卫气血凝滞，而后化热肉腐成脓即可导致痈疽的发生，也提示痈疽发病之病理因素为火热，发生机理主要为热毒郁滞、血壅肉腐。

另外，该书还分别从部位、命名、性状对不同部位的痈疽以形象生动地描述加以鉴别。如“发于肩及臑者，名曰疵痈，其状赤黑”[1]36。“发于膝，名曰疵疽，其状大痈，色不变，寒热而坚”[1]38。两者虽均以疵命名，但表里不同，形状相背，分为痈与疽。“蜂疽发髀背，起心俞若连肩骨”[1]3。“龙疽发背，起胃俞若肾俞”[1]4。两病都发于背脊，上下相反，或细密如蜂，或势盛如龙，两者鉴别可见一斑。作为早期中医外科专著，可以看出刘涓子对痈疽描述详尽，用词精准。

对疾病病势及预后的把握也是本书一大特色：“蜂疽……二十日不治死，八日可刺。其色赤黑，脓见青者死，不可治。[1]3”蜂疽病程短、病势险，若治疗不当或大意失治则20 d可亡，治疗得法则8 d可愈。颜色赤黑，单以血败肉腐，若脓出见青，邪毒内踞，正气亏虚，邪胜正却。“冲疽发小腹，痛而振寒热，四日五日悄悄，六日而变，刺之五十日死”[1]5。冲疽前期病情较轻，5 d内未见异常，而6 d生变，其势汹涌，恶寒发热，疼痛难忍，切除不当则月余而亡。告诫痈疽发展迅速，需治疗及时得当，恐则生变，难以挽复。

2 痈疽之辨治

通过剖析《鬼遗方》中治疗痈疽84首方剂之组成、对应的主治症状及用药特点，可以发现该书已将痈疽按不同发病阶段大致分为初、中、末三期辨治。初期即痈疽初始状态，火热始盛，壅滞卫表，当以清热解毒、解表透邪，以“消”为治疗特点，如“治痈疽始一二日，痛微，内薄令消，猪胆薄方”[1]44。中期即痈疽脓成状态，热盛肉腐，当以清热和营、托毒排脓，以“托”为治疗特点，如“治痈疽坚强不消，不可用傅贴处，黄芩膏方”[1]54。末期即痈疽溃脓状态，余邪未清，气血两虚，当以托毒生肌、气血双补，以“补”为治疗特点，如“治痈去脓多，虚满上气，竹叶汤方”[1]30。

除分期论治以外，《鬼遗方》还凭借辨脓法对痈疽进行诊断与辨别，通过辨局部肤温、波动感、压痛感、具体形态等判断是否成脓为主要特色。如“破发背及发乳，若热，手近不得者，令人之热，熟”[1]9。如“在乳者，熟之候，手按之，若随手起，便是熟”[1]9。如“按更痛于前者，内脓已熟也”[1]42。如“痈大坚者，未有脓。半坚薄，半有脓。当上薄者，都有脓”[1]41。上述痈疽或未成脓或已成脓，以此来辨痈疽分期，确定“透”“消”“托”三法侧重。

3 痈疽之遣方用药

3.1 重用黄芪，托毒外出

黄芪，《本经》载：“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病”[3]，具有补气升阳、生津养血、托毒排脓、敛疮生肌等功效。《本草备要》谓其：“生血生肌，排脓内托”，为外科“疮痈圣药”[4]。刘涓子治疗痈疽喜用黄芪，该书在痈疽的不同时期均可见黄芪的灵活使用，通过不同的药物配合，起到以“托”为主的作用，将托毒外出的思想贯彻治疗全程。如早期“治痈疽，五味竹叶汤方”[1]24，药用竹叶、五味子、前胡、当归、干地黄、人参、小麦、黄芪、黄芩、麦门冬、生姜、甘草、升麻、大枣、桂心，全方清热养阴、托毒透邪，其中重用黄芪三两鼓邪外出，使毒自里达表，配伍生姜、升麻等解表药以升阳气、开腠理，合清热养阴之品托毒透邪，以达“疏表托邪”。而“痈肿患热盛”时邪正相争，热毒炽盛，肉腐成脓，方用“黄芪汤方”[1]29，药用黄芪、麦门冬、黄芩、栀子、芍药、栝楼、干地黄、升麻。方中黄芪、麦门冬益气托毒兼以养阴，配伍大队黄芩、栀子、栝楼、干地黄等泻火解毒、清热凉血之品，共奏托毒排脓以达“透脓托邪”。当“发背已溃，大脓汁，虚惙少气力”时正气亏耗，营血不充，用“内补黄芪汤方”[1]27，药用黄芪、干地黄、人参、茯苓、当归、芍药、芎、桂心、远志、甘草、麦门冬、生姜、大枣。方中黄芪、人参、甘草补气，配桂心、生姜温阳散寒，干地黄、当归、芍药、麦门冬滋阴养血，芎活血行气，远志消散痈肿，诸药相配使正气得复、新肉得生以达“固本托邪”，可见刘涓子早已认识到黄芪治痈疽之效重在“托邪”，此法实开后世内托治法之先河。

3.2 祛火有路，火散邪安

火热是痈疽的基本病理因素，阳热生火、火聚成脓、肉腐血败而致本病，故刘涓子在遣方用药中时刻不忘祛火有路，使火散热消。分析其用药可从三路而散。其一从上焦表热未解，或肺热郁闭，透发不畅，用宣发透散之品使“火越发之”，如“治痈疽取下后，热少退，小便不利，竹叶汤方”[1]25。药用淡竹叶、小麦、干地黄、黄芪、人参、甘草、芍药、石膏、通草、升麻、黄芩、前胡、大枣、麦门冬。方中淡竹叶、石膏、黄芩清热泻火解毒，配以升麻、前胡宣发之品透热外出，使火热由上而发透毒外散。其二引火下行从二便而解。壮人患热痈，火热煎熬津液，常见小便短赤、大便干结，二者更使火热无处可去壅滞三焦，使痈疽发为更甚。故其善使急下之法，祛火热、留阴液、复平阴阳，如“治年四十已，还强壮，常大患热痈无定处，大小便不通，大黄汤方”[1]21，药用大黄、栀子、升麻、黄芩、芒硝。方以承气汤为基础，用大黄、栀子、芒硝通腑解毒、清热燥湿，升麻泻火解毒，诸药相配通腑攻下，使火热从下而泄，釜底抽薪以息火。其三引火归元使浮游之火归于肾元。多处方中可见肉桂、附子等热性药使用，一方面痈疽溃后脓血去多，阳虚液亏，阴寒内盛，格阳于外，以桂、附温通经脉以散寒滞，复其阳气，如“治痈疽，发背、乳，大去脓后，虚惙少气欲死，服此远志汤方”[1]24。药用远志、当归、炙甘草、桂心、芎、黄芪、人参、麦门冬、茯苓、干地黄、生姜、枣。全方补气养血，温阳通脉，其中桂心温肾助阳，散寒通经，使虚寒自除；另一方面痈疽日久，热盛伤阴，阴不制阳，相火偏旺,导致虚火上炎，故在滋阴药中加以桂、附温阳之品引火归元。如“治发痈疽，肿溃去脓多，里有虚热，内补黄芪汤方”[1]30，药用黄芪、茯苓、桂心、人参、麦门冬、炙甘草、生姜、远志、当归、五味子、大枣。全方通过配伍，以奏补气养血、扶正除热，其中桂心既能补火助阳又能引火归原，使虚热自除。

综上剖析，刘涓子治疗痈疽方药使用虽各有不同，但组方宗旨使火毒外出，毒泄火降，而痈疽自愈。

3.3 调和营卫，疏通气血

《素问·生气通天论》：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。[5]”营卫若不合，则卫阳易被郁遏，易致气血瘀滞，日久而化腐，败血成脓而生痈疽。痈疽生于皮肉,与气血关系密切，气血壅滞则痈疽乃生,气血通畅则病可向愈。又气为血之帅，血为气之使，气血无法单一存在，两者相互依托，且气滞血瘀为痈疽基本病机，故刘涓子治痈疽之方常以调和营卫、疏通气血为要。如“治痈疽虚热，生地黄汤方”[1]22，药用生地黄、人参、炙甘草、黄芪、芍药、茯苓、当归、芎、黄芩、通草、大枣、淡竹叶。全方在以生地黄、黄芩、淡竹叶清热解毒的基础上，重用人参、黄芪、甘草、芍药、当归、大枣以补气养血，其中芍药、甘草酸甘养阴和营，芎、当归行气活血通滞，更配茯苓、淡竹叶、通草以利水导下，诸药相配共奏清热解毒、调和营卫、通理气血、扶正托毒之效。又如“治诸痈破后大脓血，极虚，黄芪膏方”[1]71，药用黄芪、附子、白芷、甘草、防风、大黄、当归、续断、芍药、苁蓉、生地黄、细辛。方中黄芪补气，配白芷、防风、细辛发散风寒，附子、苁蓉补火助阳祛寒，当归、芍药、生地滋阴养血，又酸甘化阴和营，续断强筋益骨调血脉，全方多用散寒温阳之品，使寒凝之血脉得以畅通，又大黄泻下攻积，通利下焦，使痈疽之邪有所出路。故剖析刘涓子治痈疽之方发现，在以清热解毒为治法的基础上，还常施以酸甘和营、辛开苦降、清上通下、温阳托邪等治法，使营卫调和、气血通畅、热毒清解，痈疽得以自愈。

3.4 内外结合，分期论治

痈疽大多发生于体表皮、肉、筋、脉、骨的某一局部，常会有较明显的外在表现，但与脏腑功能失调相关。火热引起的脏腑功能失调可导致某一部位气血壅滞而发为痈疽，局部痈疽往往是内在病变在局部的反应。因此辨治痈疽应从整体观念出发，局部辨治的同时必须重视全身辨治，内治与外治相结合，审证求因才能抓住根本。

《鬼遗方》全书记载治疗痈疽方共84首，其中内服方37首以汤剂为主，兼有少量内服散剂、膏剂，外用方47首，包含膏、贴、薄、洗、散、熏等多种剂型，充分体现了内治与外治的结合。其治疗特点已初具痈疽分期论治的雏形，并通过内外治的不同用药达到治疗该病的效果。在初期脓未成时，内治以清热透邪为主，如“治痈疽，五味竹叶汤方”[1]24；外治侧重于清热消肿，如“治痈疽肿，松脂贴方”[1]42；中期脓成以后内治以托毒排脓为主，如“治痈疽最脓，增损散方”[1]47；外治侧重于提脓破溃，如“治痈疽肿坏多汁，猪蹄汤方”[1]47。末期溃脓之后内治以扶正固本为主，如“治痈去脓多，虚满上气，竹叶汤方”[1]30，外治侧重于生肌敛疮，如“治痈疽已溃，白芷摩膏方”[1]71。刘涓子还擅用雄黄、雌黄、白矾等外用药作用于局部，不仅能够直达病所，还能避免药物毒性对脾胃的损伤，通过内治法整体治疗以改善局部情况，以外治法能够直达病所，改善局部而取得疗效。可以看出刘涓子根据不同症状特点采用不同的治法，既重视内治也强调外治，通过内服外用的有机结合、优势互补，而获取治疗该病的疗效。

4 结语

《鬼遗方》是我国现存第一部外科学专著，对于痈疽的阐述简明且实用详尽，在病名生动描述、病机深度剖析、辨治突破创新、方药灵活运用等方面形成了独到的学术思想，留下了宝贵的治疗经验，对于当代外科临床与学术发展具有一定的借鉴和指导意义。