多发伤急诊抢救期护理干预的进展

吴靖+石颖

【摘要】 多发伤急诊抢救期护理干预的研究主要集中在保障呼吸循环、损伤处理与控制、病情监护、心理护理、环境管理等方面，稳定呼吸循环是降低病死率的关键，气管切开、呼吸道清理、机械通气、止血、穿刺置管、补液等是常用的护理技术，心肺复苏、液体复苏仍有许多问题未能得到解决，缺乏规范化的护理措施。

【关键词】 急诊； 多发伤； 抢救期； 护理干预

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.36.083 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）36-0160-03

多发伤已成为人类死亡的主要病因之一，是中青年人死亡的四大病因之一。多发伤是常见的创伤类型，多见危重症，是急诊、住院患者死亡的常见原发病之一。高效高质量的抢救是挽救多发伤患者生命，降低继发损伤、二次损伤、并发症等风险的关键环节[1]。护理在急诊多发伤中的抢救作用越来越受到重视，护士与医生配合的默契程度直接影响抢救效率。本次研究就多发伤急诊抢救期护理干预研究进展进行概述，现报道如下。

1 保障呼吸循环

1.1 保障呼吸稳定

急诊多发伤患者常伴有呼吸系统损伤，如气血胸、纵隔损伤、肺组织损伤、气道损伤等，颅脑损伤患者也可出现呼吸抑制，威胁呼吸系统功能紊乱[2]。主要表现为呼吸受压迫、分泌物聚集、内出血。护士在急救过程中的护理工作包括：（1）维持呼吸道通畅，及时清理口腔分泌物，预防舌后坠，必要时以开口器开口，做好颈部托举，避免颈部受压，头偏一侧，避免出现误吸误咽。（2）进行气管切开，迅速准备气管切开抢救包，建立人工气道。（3）做好机械通气，迅速检查仪器设备，确认工作正常，电池电量足用，早期适度抬高进气压力、氧流量，以迅速纠正低氧血症[3]。（4）做好呼吸系统功能稳定性评估，如脉搏变化、呼吸频率改变、血压上升，氧饱和度下降，血氧饱和度突然降低，需要排除血流动力学变化、面色苍白烦躁不安、呼吸窘迫、呼吸机做功增加等原因所致异常。（5）气道分泌物聚集的肺部体征与生理反射如咳嗽或呛咳、痰液溢出、听诊呼吸音粗糙、呼吸噪音、阻塞症状明显、呼吸音延长、呼吸音减低、痰鸣音、胸骨上窝出现“呼噜声”等。护士需要发挥自身的预见性，能够准确地判断呼吸道功能状态，指导抢救护理。

1.2 维持循环功能稳定

循环功能紊乱主要见于大失血所致血容量下降、伴原发循环系统疾病如冠心病与心力衰竭、循环系统器官损伤如心脏破裂的患者。主要表现为低血压、休克、三凹征等。主要处理措施包括：（1）止血，及时发现活动性出血，迅速处理开放性损伤，对于静脉窦损伤，需要头高位、半坐位，做好包扎，对于动脉出血，配合医师做好缝线结扎，裂伤引起的广泛出血如粉碎性骨折，需要绷带加压[4]。（2）建立静脉通路，迅速建立兩条以上静脉通道，避开开放性损伤部位、可疑闭合损伤处血管。（3）做好采样送检工作，通检测血常规、凝血功能系列、肝肾功能、炎症标志物等。（4）做好给药工作，遵医嘱给予肾上腺素等急救药物。（5）通过静脉通道快速补液，补充血容量，快速输血，防治休克，避免循环衰竭，必要时进行深静脉穿刺或静脉切开，以快速输液。创伤患者的血管资源十分宝贵，需做好穿刺的技术管理，置套管针前固定好肢体，以防滑脱，预防堵塞，从而降低失去静脉通道风险。采用红外线设备显示血管辅助血管选择、穿刺，有助于提高穿刺置管的质量。

1.3 复苏治疗护理

1.3.1 心肺复苏 配合做好心肺复苏，其主要针对心脏骤停的患者，常见于失血过量，伴原发心肺功能障碍的患者。国外有目击者的院外室颤引起的心脏骤停经急救存活率可达到50%，但在我国普通大众掌握心肺复苏技术的比率较低[4]。护士需要做好除颤器等设备的管理，配合医师操作，护士准备相关器材，医师进行胸外按压等操作，当然护士在入院接待时，也可开展心肺复苏。对于按压的速度选择，一般认为100～120次/min的胸外按压是合理的，当然胸外按压并不适合伴胸部创伤的患者，多发伤患者常伴有胸外按压的禁忌证[5]。院内急救需首选气囊-面罩装置或高级通道，规范气道插入操作。护士需要预见性地准备好抗心律失常药药物，对于顽固性心室颤动（VF）、无脉搏室性心动过速（pTV），首选胺碘酮、利多卡因，成人不推荐镁剂。

1.3.2 液体复苏 配合医师做好液体复苏，提倡成分输血，在获得输血检验的结果后，便可开始输血，近年来限制性输液策略逐渐推行，即不迅速恢复患者的血压，以利于活动性出血的控制，减轻对身体内循环的干扰。根据血压、中心静脉压、尿量调整滴速。对于休克患者才考虑进行输液、扩容进行抗休克治疗。对于输血的成分，提倡高血浆配比输注，有报道显示10 IU浓缩红细胞的失血性休克患者病死率高达39%，而接受0～4 IU浓缩红细胞同时接受6 IU血浆的创伤患者病死率仅为6%，美国伊拉克战争中的调查也证实了这一点[6]。对于失血性休克患者，提高血浆/红细胞输注比例有助于改善患者的预后。护士需要科学合理地控制输血、输液的速度与量，合理地安排输液的时机，做好成分控制、指标监测与病情观察，随时调整[7]。

2 损伤处理与控制

对于表面损伤，需要立即配合一期清创，严格无菌操作。部分患者需要配合涡流冲洗。四肢创伤，需要包扎、临时外固定、抬高患肢[8]。对于闭合性创伤，根据临床表现、外部痕迹、流行病学特征，判断伤情。如腹部创伤多见脾、肝、脾、胰、肾等，损伤风险与脏器解剖位置、脏器大小与形状、组织特性、毗邻组织等因素有关，断裂性损伤极为罕见，且多为刀刺伤，了解患者病史，有助于指导后期检查、抢救措施的制定落实[9]。近年来外固定支架发展迅速，但在急诊科应用仍较少，主要类型包括单边式半针外固定支架、双边外固定支架、环形外固定支架，适合严重Ⅱ型、Ⅲ型开放性骨折等，相对适应证包括骨盆骨折与脱位等特定骨折、开放性感染骨折等。护士需要协助医师做好支架的组装与安置，遵守损伤控制理论处理非致死性合并伤。endprint

3 病情监护

病情监护是急诊多发创伤患者的重要内容，加强生命体征的监测，定时检查血常规、血凝功能，判断血凝、纤溶系统功能。测量体温，避免体温过高。检查监护室设备的工作状态，连接情况，确保监测的指标真实可靠。密切观察患者的瞳孔、意识表现、皮肤末梢表现、尿量、心率、脉搏等指标，及早判断早期休克的表现，指导抢救管理。

重视血气分析，以判断患者肺气体交换功能、全身和组织酸碱状态。对于失血性休克患者，需密切监测中心静脉血的pH、PCO2、PO2等指标，可有效地监测氧供应及血流变化，评价复苏治疗的有效性。PO2上升，混合静脉血pH、PCO2相对恒定，PO2降低，动静脉pH差值与动静脉PCO2差值，能够反映动脉血压下降趋势，其往往与低碳酸血症、碱血症有关，可作为机械通气的管理标准，若复苏治疗效果理想，肺血流、心输出量等迅速恢复，CO2排量显著上升，动静脉pH差值与动静脉PCO2差值逐步恢复正常；若复苏质量欠佳，护士需要做好补碱、有机酸治疗准备，以缓冲CO2、释放PCO2[10]。正常情况下，毛细血管动脉端PO2与动脉血PO2一致，动静脉血含量的差值可反映组织氧供与灌注状况，若混合静脉血PO2低于28 mm Hg，则提示可能出现酸中毒，需做好机械通气管理，将该项指标控制在28 mm Hg以上，对于循环衰竭患者，监测动静脉血气，可发现严重的、危及生命的酸中毒[11]。

中心静脉血氧饱和度（ScvO2）反映组织灌注情况，相较于传统的MAP、CVP、HR等指标，可更早地反映氧输送与消耗情况，评价心肺系统是否可满足组织代谢需求，ScvO2<20%则往往提示预后不良，应激、疼痛、高热、寒战、心排血量下降、贫血、缺氧等可导致ScvO2下降，麻醉、低体温、强心针、氧疗可导致ScvO2上升，若该项指标下降，则复苏的可能性更低[12-13]。

重视瞳孔检查，抢救治疗期间每隔5 min，观察记录患者瞳孔，分析直径变化情况，进行光反射检查时，需光线照射在瞳孔中间，控制好照射的角度。特别椭圆形与异常散大的瞳孔、左右侧头眼反射、光反射与眼心反射，对于颅脑损伤患者需密切观察瞳孔变化[14]。有条件的医院可采用便携式红外瞳孔检查设备监护。

重视意识状态的监护，以格拉斯哥昏迷评分（GCS）为主，动态评价，评分越低表示预后越差[15]。

4 心理护理

心理护理对急诊创伤患者而言也非常重要，主要措施应包括：（1）与意识障碍患者更亲密地接触，如抚触、握手、耳旁叮嘱；（2）对意识尚可的患者，语言安抚，通过健康教育、不断地鼓励、激励，增强患者求生的意志；（3）发挥家属支持作用，指导家属做好陪伴、安抚[16-18]。

5 环境管理

室温控制在18 ℃～25 ℃，做好被服的覆盖保温，禁止加溫，以减少氧的消耗。对于输液、氧气需要加温至人体温度，以避免体温丢失过速，氧气吸入以40 ℃～50 ℃的湿温氧气为宜[19-20]。加强抢救室的仪器设备管理，做好物品管理，可开展定置管理，以提高物品的取用效率，提高抢救效率。定置管理的基本流程：（1）定置分析。分析抢救室的空间、床位、设备、抢救室人员、创伤流行病学特点、抢救过程中所需要的耗材、抢救设备及药物使用情况，全面考察，细致分解。（2）定置设备。重新定置物与环境，让大型设备的放置符合抢救特点，以利于抢救车快速进出、设备的使用。（3）物品管理。每张抢救床都有足够的监护设备、支持设备、材料及药械，材料器械由物品架、材料及药械柜、急救车组成，材料与药物能够方便地取用，主要材料器械包括抢救药物肾上腺素、血管活性药物，无菌物品如气管切开包、开口器、压舌板、拉舌钳、心包穿刺针等，一次性的无菌物品，如注射器、吸氧管等，无菌液体，血压计、听诊器等设备，分门别类，监护与支持设备最好有小推车接送，监护设备下有电极、手电筒等设备[21]。（4）改进。所有区域物品都进行标志，分别采用红色、黄色、绿色等进行区分，定置后，每日清点药械的数量，严格要求，不断优化改进[22]。

多发伤急诊抢救期护理干预不仅仅是护理技术的管理，还是流程管理、理念管理，干预的目的在于有效地稳定患者呼吸循环，控制创伤死亡三大危险因素。在现有的医学技术条件下，加强科学管理，进行持续质量改进，特别重视流程再造，提高医护抢救配合的效率。

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（收稿日期：2017-08-11）endprint