关节镜下一期修复重建治疗O’Donoghue三联征的疗效分析

钱利海，梁清宇，陈先进，祝劲松

(安徽省芜湖市中医院骨科，安徽 芜湖 241000)

O’Donoghue三联征即前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)断裂合并内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)断裂和内侧半月板(medial meniscus，MM)损伤，是膝关节复合损伤中较严重的一种类型。DeMaria等[1]通过对急性ACL断裂合并膝内侧结构损伤时的受伤生物力学机制研究表明ACL、MCL和MM联合损伤的机会较多，如果早期不行正确治疗，不仅会导致膝关节不稳定，还会导致创伤后膝关节僵硬，甚至导致不可逆的膝关节功能破坏。既往治疗多采用切开手术，因损伤大，康复慢，效果欠佳而逐渐淘汰，随着关节镜技术的进步，在关节镜辅助下治疗O’Donoghue三联征已成共识。本文回顾分析2011年7月至2016年12月芜湖市中医院骨科收治的28例损伤患者的临床资料，对其手术时机、手术方案及临床疗效进行分析探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年7月至2016年12月芜湖市中医药收治O’Donoghue三联征28例，其中男19例，女9例，年龄21～49岁，平均32.5岁；车祸伤6例，摔伤7例，运动损伤15例。术前前抽屉试验(++)8例、(+)20例，Lachman(+)28例，外翻应力试验(+++)28例。所有患者术前均行MRI检查及术中关节镜下证实，ACL股骨侧损伤15例，胫骨侧损伤13例；MCL股骨侧损伤18例，胫骨侧损伤7例，实质部损伤3例；内侧半月板后角撕裂13例，体部撕裂8例，滑膜缘撕裂7例，其中纵形撕裂10例，桶柄状撕裂8例，水平状撕裂3例，瓣状撕裂4例，复合性撕裂3例。

1.2 纳入及排除标准 病例纳入标准：ACL损伤合并MCL Ⅲ度损伤、内侧半月板损伤；入院后3周内手术治疗者；病历资料完整者；能定期随访者。病例排除标准：合并MCL Ⅰ度、Ⅱ度损伤，同时合并外侧半月板损伤，合并神经血管损伤、骨折。

1.3 治疗方法 25例患者采用连续硬膜外麻醉，余3例因腰部疾病行全麻，麻醉成功后详细查体，再次评估韧带损伤情况；应用大腿上段止血带；常规前内、外侧入路，关节镜下探查确诊，内侧半月板纵行及桶柄状撕裂行关节镜下半月板箭或Fastfix垂直/水平缝合，其他撕裂行半月板成形术。然后关节镜清理关节内碎片，行ACL残端清理；取患者自体腘绳肌腱进行编织，ACL编织肌腱要求7～9 mm，长度为11～13 cm；采用经胫骨隧道技术进行ACL单束重建。胫骨隧道入口位于胫骨关节平面下3～5 cm，胫骨结节与胫骨内缘中点关节内出口后交叉韧带前方7 mm，胫骨隆突、ACL残端中点稍偏后；股骨隧道建立经由胫骨隧道过顶位，膝关节屈曲90°，股骨偏距导向器勾住股骨外髁的后壁，然后将股骨偏距导向器进行外展调整后，于右侧10：30、左侧14：30位置定位股骨ACL起点。股骨侧横穿钉Rgidfix固定，胫骨侧挤压钉Intrafix固定。3例MCL断裂位于实质部者，行直视下原位缝合；25例MCL断裂位于韧带两端，在直视下使用带线金属锚钉加强缝合固定。

1.4 术后康复训练 术后使用膝关节可调式支具固定3周，术后第1天进行踝泵锻炼。第2天逐渐进行股四头肌收缩及直腿抬高锻炼，第3周开始伸屈膝关节功能锻炼，从自然屈膝30°开始锻炼，每天增加5°～10°；第4周加强负重及平衡练习，膝关节屈曲至90°；第6周后可扶拐部分负重，膝关节屈曲至120°，强化股四头肌等肌力锻炼；第8周后加强膝关节屈伸锻炼，角度达正常；逐渐尝试下蹲；3月后恢复日常生活；6个月逐步恢复运动或剧烈运动。

1.5 观察项目及疗效评价标准 术后1、3、6、12、24、36个月门诊复查，记录膝关节活动度，Lachman试验、侧方应力试验，末次随访时评估膝关节稳定性，并按照国际膝关节文献委员会(internationgal knee documentation committee，IKDC)评分、Lysholm膝关节评分对膝关节功能进行评价：优，95～100分；良，84～94分；可，65～83分；差，小于65分。

2 结 果

本组28例手术过程均顺利，无术中并发症。所有患者术后诊断与术前一致。术后有2例胫骨侧骨隧道切口愈合不良，其中1例经换药后愈合，另1例经二期切口修整后愈合。术后1例发生内侧小切口愈合不良，经换药后愈合。3例发生轻中度膝关节僵硬，再次入院行关节镜下黏连松解，术后膝关节活动度改善；2例MCL股骨侧止点修复术后发生骨化性肌炎，未做特殊处理；无一例韧带翻修。28例患者均获随访6～36个月，平均15个月。术后第3天所有患者摄X线片示关节对合良好，重建骨隧道位置良好，内固定牢靠；末次随访时X线片示重建骨隧道无明显扩大及内固定松动。MCL固定锚钉位置佳。末次随访时根据Lachman试验、侧方应力试验，残留膝关节不稳定2例。末次随访时膝关节屈曲105°～135°，平均124°。末次随访时IKDC评分、Lysholm膝关节评分和膝关节活动度与术前比较均明显增加，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。根据IKDC评分、Lysholm膝关节评分评价膝关节功能，优7例，良18例，可3例。

典型病例为一48岁女性患者，2015年12月30日因拔河比赛时扭伤致左膝关节肿痛，活动受限1 h入院。入院行MRI检查诊断为：ACL、MCL、MM损伤，在我科行关节镜检证实并同时一期行关节镜下ACL重建+MCL修复+MM成形术，术后痊愈出院。定期复查，患者2周时带铰链支具膝关节活动90°，4周达120°，去除支具3个月膝关节屈伸活动达0°～135°，正常生活行走，6个月后恢复正常工作。目前已经随访2年，疗效良好，手术前后影像学资料见图1～8。

表1 术前与末次随访时患膝IKDC评分、Lysholm评分、关节活动度比较

图1 术前左膝关节矢状位MRI显示ACL损伤、内侧半月板后角损伤 图2 术前左膝关节冠状位MRI显示ACL、MCL损伤

图3 术中关节镜下见前内侧束、后外侧束ACL完全性撕裂

图4 术中关节镜下见内侧半月板后角损伤

图5 术中内侧小切口见MCL深、浅层完全断裂

图6 术中关节镜下重建ACL

图7 术后3个月X线片示关节间隙正常，膝关节稳定性良好

图8 左膝关节屈伸功能正常

3 讨 论

3.1 手术时机的选择 O’Donoghue三联征是一种较严重的膝关节运动性损伤，为ACL撕裂合并膝内侧结构损伤因外翻外旋暴力作用而致。近年来，随着运动医学的发展，关节镜下辅助治疗已成为共识，但对于手术时机尚存在争议。Bin等[2]认为多发韧带分期治疗，一期修复MCL，MCL愈合膝关节活动度恢复正常后二期重建ACL可降低因关节创伤重或制动时间长造成的关节僵硬。随着关节镜技术的进步及早期康复计划的实施，一期修复可达到较好的疗效。Alexander等[3]认为，早期手术治疗可为膝关节提供适当的关节表面，对膝关节的稳定性至关重要，可以使关节的软组织包膜在适当的张力下治愈，从而保护软骨组织。我们建议应积极选择早期的修复重建手术治疗，一期重建ACL，修复MCL，同时根据半月板损伤情况缝合或切除。我们认为具有以下优点：a)有利于损伤韧带结构的辨认与修复，避免延期手术造成的关节继发性损伤、残存韧带进一步损伤。b)损伤部位界限清楚，组织修复条件好，有利于早期修复。c)患者术后可以早期功能锻炼，促进康复，减少病废。

3.2 ACL重建 前交叉韧带损伤主要发生在非接触性运动中，一般伴副韧带及半月板的损伤。严重的ACL损伤后保守治疗效果一般都很差，而重建手术能更好地恢复膝关节的稳定及功能，提高患者的生活质量。对于ACL重建当前普遍主张单束解剖重建。Murawski等[4]报道单束重建与双束重建在患者自我感觉方面无明显差异。多数学者研究表明使用自体腘绳肌腱单束重建ACL能够获得良好的临床疗效[5]。对于移植物直径也有所要求，Mariscalco等[6]研究发现自体腘绳肌腱移植物直径小于8 mm时术后翻修率增高，建议移植物直径大于等于8 mm。ACL重建固定技术繁多，我们前期研究股骨与胫骨端采用Rigidfix横穿钉及intrafix固定移植肌腱，有效避免了钟摆及雨刷效应，取得很好的临床效果[7]。本组28例患者均采用自体腘绳肌腱单束解剖重建，经随访获得良好的临床效果。

3.3 MCL修复 ACL损伤合并MCL损伤是膝关节复合损伤中最常见的一种类型，发生率可达20%～38%，而Ⅲ°MCL损伤并发ACL损伤率高达95%。对于Ⅲ°MCL损伤的治疗一直存在争议，有些学者认为只要重建ACL，MCL保守治疗可取得较好的临床结果[8]，但也有学者认为如果只重建ACL，会残留膝关节外翻及旋转不稳定，继发ACL松弛，建议一期修复MCL[9]。本组病例MCL损伤均为Ⅲ°，采取一期修复。对于其修复近年来多采用微创小切口重建。Canata等[10]采用小切口内侧关节囊缝合成形，IKDC评分由36分提高至94分，Lysholm评分由40分提高至93分。我们采取内侧小切口(3～4 cm)带线锚钉修复MCL，术中应注意缝合层次，屈曲30°内翻位先缝合内侧关节囊，再使用带线锚钉行股骨侧或胫骨侧止点重建，体部断裂者直接缝合。

3.4 MM修复 半月板具有承载负荷、稳定关节及防止关节退变的功能，ACL合并MCL损伤时，屈膝位外翻外旋挤压并反复错动而致MM损伤。有学者认为ACL损伤的急性期，后内侧半月板损伤的发生率迅速升高[11]。对于O’Donoghue三联征中半月板损伤治疗若简单行半月板切除，将会降低关节稳定性，加速关节退变进程，因此对MM的损伤尽量保留正常半月板组织。Vermesan等[12]认为半月板撕裂的长度是决定其是否修复的关键因素，对内侧半月板不完全撕裂者，在ACL重建术中行保守治疗也可获得较好的疗效。Lembach等[13]也认为，对边缘的、稳定的、垂直的、非退变的、小于1 cm的内侧半月板撕裂，仅用刨削和磨钻技术，同样可改善患者的术后症状，并获得较低的再手术率。半月板修复技术包括Outside-in、Inside-out和All-inside 3种，其中Inside-out仍然是半月板修复技术的金标准且已证实能获得很好的力学性能[13]。Outside-in技术在实际操作中很少被使用。All-inside修复装置相比Inside-out，有缝合快速、牢固，无需再增加入路，力学性能良好且不易失效等优点[14]。半月板箭及Fast-fix均为All-inside比较理想的修复装置，我们前期研究中比较了两种缝合方法的疗效[15]。Furumatsu等[16]应用Fast-fix全内半月板修复技术，对20例ACL损伤合并内侧半月板损伤行修复，术后2年二次关节镜检示均愈合。本组中对边缘的、稳定的、无法修复的10例半月板撕裂行关节镜下修整成形术；对于纵行、桶柄样撕裂采用半月板箭缝合6例，Fast-fix缝合12例。

3.5 疗效分析 随着O’Donoghue三联征治疗方法的不断普及，早期的临床微创手术可以对患者的健康恢复提供积极的意义。刘士杰等[17]研究对30例患者行早期微创手术获得较好的临床疗效。我们对重建患者的随访结果显示疗效较好，膝关节末次随访Lysholm评分(89.96±5.92)分较术前明显改善。膝关节多发韧带损伤不仅仅局限在韧带结构损伤，还常伴有关节囊组织的松弛，对其韧带的重建，仅仅是稳定性结构的功能重建，膝关节功能上仍可能残留因关节黏连引起的僵硬或韧带修复重建的失败[18]。因此，术前关节活动度的恢复、术中关节的清理以及术后的康复训练对保证治疗效果至关重要。本组病例在行韧带重建之前关节活动度(87.64±8.08)°，说明术前关节活动度较好，利于术后康复。末次随访膝关节活动度(123.86±6.52)°，有效恢复了膝关节功能。

综上所述，O’Donoghue三联征早期诊断、一期修复及早期功能锻炼对膝关节功能恢复起重要作用。关节镜下行韧带修复或重建，可获得良好的临床疗效。因本研究为回顾性研究，临床观察例数较少，其疗效有待扩大样本量并进行临床随机对照研究进一步深入研究。

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