韩冰教授补肾活血化痰汤治疗多囊卵巢综合征经验

赵志梅，成艳君

韩冰，字冰之、伯如，晚号朴翁，全国名老中医，行医迄今五十余载，学验俱丰。韩冰教授运用补肾活血化痰法治疗多囊卵巢综合征每获良效，认为本病病位在肾及冲任[1]，肾虚为本，痰瘀互结、湿热熏蒸、痰气交阻滞于冲任为标，虚实兼夹，治重温补肾阳，兼顾活血除痰、清利湿热、化痰行气。有幸跟师侍诊，撷取一二，以飨同道。

1 病机治要

1.1 肾虚为本，治重温补肾阳 多囊卵巢综合征常见月经稀发，乃至经闭不行。月经潮止及形成周期性规律者，与肾关系最为密切。《素问·上古天真论》[2]曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，形坏而无子。”言肾气充实，天癸泌至，任通冲盛，月经依时而下。“月经全借肾水施化”，“经本于肾”，故调经之本以肾为主。肾有阴阳，阴阳互根，肾之阳气，职司气化，故言补肾以温补肾中阳气为主导[3]。

1.2 冲任阻滞为标，治兼活血除痰、清利湿热、化痰行气 瘀痰互结、湿热熏蒸、痰气内阻致冲任阻滞乃多囊卵巢综合征常见病机。女子以血为用，月经、胎孕均以血为主，精充血足，任通冲盛，胞宫得养，经调而子嗣。《丹溪心法·卷五·子嗣九十三》[4]曰：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。宜行湿燥痰，用星、夏、苍术、台芎、防风、羌活、滑石，或导痰汤之类。”《丹溪心法·卷七》[4]云：“肥者不孕，因躯脂闭塞子宫而致经事不行，用导痰之类。”明代万全《万氏妇人科》[5]曰：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元宝之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行。及为浊、为滞、为经闭、为无子之病。”《女科切要》[6]云：“肥人经闭，必是痰湿与脂膜壅塞之故。”《医宗金鉴》[7]云：“因体盛痰多，脂膜壅塞胞中可不孕。”所述之肥胖、闭经、不孕等与多囊卵巢综合征相一致。《景岳全书》[8]曰：“故痰之化，无不在脾，故痰之本，无不在肾。”肾虚不能蒸腾津液，津凝成痰[9]。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主运化水湿，饮食不节，脾虚水湿失于健运，凝聚日久，渐而成痰，即所谓“脾为生痰之源”，湿痰壅塞冲任及胞宫脉络，阻滞血脉气机，生化失期，渐至经闭；脂膜壅塞，体肥多毛。痰乃津液之变，瘀乃血液凝滞，又津血同源，故痰瘀不仅相互渗透，且易相互转化。《血证论》[10]曰：“须知痰水之壅，由瘀血使然……然使无瘀血，则痰气自有消溶之地。”因此痰瘀互结，日久渐成癥瘕，卵巢增大，闭经亦日益加深而渐趋顽固，如此往复因果相加，内外、上下充斥，痰瘀结甚难化而成顽疾。

嗜欲过度、过食肥甘厚味及辛辣炙煿发散之品，湿热内生；兼之“肝肾者，内寄相火”，若相火妄动，与脾湿相合，而成湿热熏蒸及下注任带胞宫之势，治当清热利湿，分消走泄[11-12]。

痰之所生亦由乎气。肝主疏泄，肝气条达，脾气健运，湿浊不留。木郁克土，水湿失于运化，留而渐成湿痰之变。木郁化火，延及于胃，消谷善饥失于节制，脾失载运，囤积不化，变生脂浊。痰气交阻，血失畅行。故在化痰基础上兼理气，任通冲盛，经候如期，胎孕乃成。

2 辨证分型

2.1 肾虚痰瘀互结 主证：月经后期，量少，甚或闭经，崩漏，婚久或继发不孕，或堕胎、滑胎，经色紫黯，有血块，经行腹痛，带多黏腻，或带下甚少，形体肥胖，多毛，神疲嗜睡，头晕耳鸣，胸闷泛恶，腰膝酸软，小腹或有冷感，性欲淡漠，舌质淡暗或有瘀点，苔白腻，脉弦滑或涩。

2.2 肾虚湿热熏蒸 主证：月经后期、闭经或崩漏，婚久或继发不孕，或堕胎、滑胎，形体盛壮或肥胖，毛发浓密，颜面、胸背部痤疮，经前烦躁易怒，乳房作胀，腰膝酸痛，带黄气秽，阴痒，小便短赤，肛门灼热，大便臭秽黏滞不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑。

2.3 肾虚痰气交阻 主证：月经后期，量少，甚或闭经，不孕，带多黏腻，形体肥胖，多毛，神疲乏力，困倦，头晕耳鸣，郁郁寡欢，胸闷脘痞，胁肋作胀，腰膝酸软，性欲淡漠，舌质淡暗，苔白腻，脉弦滑。

3 用药特点

3.1 肾——补肾调冲 肾虚及气、痰、瘀均可致冲任失调，月事不以时下。虚者以补肾为主，实者通补兼施，调理冲任。常用菟丝子、鹿角霜、补骨脂、巴戟天、淫羊藿等补肾温阳，当归、川芎、紫石英等调理冲任。

3.2 瘀——活血化瘀 气郁、痰积、湿蕴日久均可成瘀，故活血化瘀贯穿始终。常用当归、川芎、赤芍、桃仁、红花等，同时据病机、周期选用月季花、益母草、川牛膝等兼具理气、益胞、补肾之品。此外，经期血海由满盈而泄溢，气血变化急骤，乃除旧生新之良机，此时因势利导荡涤痰浊瘀血、清利湿热、疏理气机，尽拔其本，事半功倍。以期器之为用，奇恒之府藏泻有序。

3.3 痰——祛痰利湿 多囊卵巢综合征肥胖者多脾阳不足、失于运化而湿聚痰生，故治疗重在健脾祛痰利湿。常用薏苡仁、苍术、茯苓、浙贝母、皂角刺、车前子等。此外饮食不节、劳倦思虑、四体不勤，均可伤脾失运，故当节制饮食、体勤而少虑。

3.4 气——疏肝理气 血瘀痰阻，气何以通，故治瘀痰不忘理气。肝为肾之子，肝气不舒其母难免缱绻顾复之情，故寓疏肝于补肾之中，如柴胡配菟丝子，橘核配鹿角霜，香附配补骨脂等。此外常用当归、白芍养血柔肝，补肝之体；并擅用乌梅、木瓜酸泻肝木，桑叶强金制木。若兼相火炽盛，与湿相合，当兼清利，予知母、黄柏之属。

韩冰教授治疗多囊卵巢综合征以补肾活血化痰汤为主进行治疗，并随证对应月经周期予以加减[13]。补肾活血化痰汤方药如下：紫石英、菟丝子、鹿角霜、巴戟天、当归、丹参、补骨脂、覆盆子、白芍、红藤、薏苡仁、浙贝母、牛膝。方中紫石英温肾助阳，调冲任，暖宫助孕；菟丝子补肾阳，益肾精，补肝肾，为平补阴阳之佳品，两者共为君药。鹿角霜、巴戟天温补肾阳，当归、丹参养血活血祛瘀，四者共为臣药。补骨脂、覆盆子补肾固精；白芍养血益阴；红藤清热解毒，活血化瘀；薏苡仁、浙贝母健脾利湿化痰，六者共为佐药。牛膝活血通经，引血下行，使诸药直达病所，为使药。全方补泻并用，温凉兼施，既补肾温阳调冲任，又活血化痰以调经，共奏补肾调冲、活血化痰、调经助孕之效[14-15]。

痰湿偏盛者加香附、苍术、茯苓、皂角刺、车前子；湿热较重者加茵陈蒿、知母、黄柏；肝郁气滞者加柴胡、橘核、香附、桑叶、乌梅、木瓜；经期加桃仁、红花、益母草。

4 验案举隅

患者女性，27岁，未婚，工人。2005年7月30日初诊，经期延长（10～18 d）半年余。14岁初潮，既往月经经期 6～7 d，周期 45～60 d，末次月经（LMP）2005年7月23日，至今未净，伴头晕、困倦、乏力，腰痛，带下少，舌淡暗胖有齿痕，脉沉无力。体质量73 kg，身高 1．60 m，体质量指数（BMI）28．5 kg/m2，近2 a体质量增加10 kg。B超：子宫未见明显异常，双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡均≥12个。性激素检测：黄体生成素（LH）∶卵泡刺激素（FSH）＞2．5。诊为多囊卵巢综合征，中医辨证：肾虚血少，痰瘀互结；治以补肾养血，活血利湿；处方：菟丝子30 g，覆盆子 15 g，补骨脂10 g，当归 10 g，白芍 10 g，鹿角霜15 g，桂枝 10 g，丹参 30 g，薏苡仁 30 g，车前子（包煎）10 g，21剂，水煎服。2005年8月20日复诊，服药第3日血净，头晕、腰痛减。8月15日阴道少量出血，当天即止。舌淡暗有齿痕苔白腻，脉弦滑：柴胡 10 g，桑叶 15 g，木瓜 10 g，薏苡仁 30 g，浙贝母10 g，乌梅 30 g，生山楂 30 g，鸡内金 10 g，刘寄奴15 g，菟丝子 30 g，益母草30 g，牛膝 10 g，鹿角霜15 g，21剂，水煎服。2005年9月10日3诊，月经未潮，白带较前增多，困倦、乏力好转，舌暗红苔薄白微腻，脉弦滑：菟丝子30 g，淫羊藿 10 g，当归10 g，赤芍 10 g，薏苡仁 30 g，车前子（包煎）10 g，黄柏 10 g，生山楂 30 g，郁金 10 g，桑叶 15 g，丹参 30 g，紫石英30 g，牛膝10 g，14剂，水煎服。2005年9月28日4诊，LMP2015年9月20日，7日净，量多色红少块，无腹痛，舌暗红苔白，脉弦滑：当归10 g，川芎10 g，赤芍 10 g，熟地黄 20 g，桃仁 10 g，红花 10 g，益母草 30 g，月季花 10 g，桂枝 10 g，干姜 6 g，橘核20 g，牛膝10 g，4付，水煎服。随访周期、经期、经量均正常。

患者表现为月经后期、量少及经期延长，综合脉证辨为肾虚血少，痰瘀互结。经水出诸肾，肾虚则月经错后、量少，白带少，腰痛；肾气虚失于固摄，兼痰瘀阻络，新血不得归经，溢于脉外则淋漓不净；痰饮水湿失于布化，停聚体内，则形体渐胖；水湿不布，清阳不升，则头晕、困倦、乏力。1诊时正值经期，月经淋漓8 d未净，故治以补肾养血为主，兼予化瘀利湿。2诊月经已净，为经间期，治疗以行气化痰利湿为要，兼予补肾活血：柴胡疏肝理气，气行则血行，水湿津液亦得布化；桑叶强金制木；乌梅酸泻肝木；薏苡仁健脾化湿；浙贝母化痰；山楂、鸡内金健脾开胃；刘寄奴活血通经；菟丝子、鹿角霜补肾；益母草活血调经，利水消肿；牛膝活血调经，补益肝肾。3诊恰临经期，予补肾养血活血，以期任通冲盛而经水满溢。4诊患者经量复常，遂予养血活血，通因通用因势利导。肾气充盛，痰瘀渐消，经水自调。

综上，韩冰教授辨治多囊卵巢综合征注重温补肾阳，兼顾活血除痰、清利湿热、化痰行气，兼应周期、随证加减，以获良效。

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